开诊 1 周后，郑大一附院检验人讲述，检验门诊开设的感想

记得刚刚步入大学时，对于医学检验专业有些懵懂。老师告诉我们说，我们的未来不仅是检验师，而且会成为高级检验医师。

在这句话的鼓舞下，我们奋斗了数十年，但直到今日，伴随着国内多家医院开设医学检验门诊，才感觉到医学检验算是真正参与到诊疗环节中来了。

8月15日，我院南院区医学检验门诊正式开诊，我们首次开始了在自己的诊室里与患者、医护面对面的交流互动。结果解读、项目选择、实验诊断、疗效评价、预后评估以及就诊导诊等，我们终于有了自己的、由幕后走到前台的平台。

科室门诊运行数日，自己总想着聊点什么，也算是开诊以来的点滴感想。无意间看到自己多年前编写的《临床检验质量管理》，里边有不少关于咨询服务的内容，感觉对于当下仍有一定的借鉴价值。于是摘取出来，与同道一同分享，不当之处，还望批评指正！

咨询服务将会是医学检验门诊的主要工作内容，咨询对象主要是来自临床医师或患者，咨询的内容主要是检测项目的选择（包括首次检测和应继续做的检测项目）、检测结果的解释等。

在咨询解答过程中，常需要特别注意以下几点。

此问题是解释检测结果是正常亦或是异常的依据，解释过程中，需要注意以下问题。

年龄、性别、民族、居住地域及妊娠等原因，均会导致部分检测指标参考范围的实际改变。但在临床检验实践中，正常参考范围的设置没有针对生物属性进行划分，故在检验报告单上，会出现与真实情况不符的结果判断，由此会导致患者与临床的困惑。基于此，我们应当充分考虑上述因素，综合判断、科学解释化验结果。

伴随着相关学科的发展及成果引入，用于医学检验的新技术也层出不穷。于是乎检测同一项目，即便是在同一家实验室，也会存在多种方法。例如用于乙肝五项检测，常有胶体金快速检测、ELISA法检测、化学发光检测、电化学发光等。且同一种方法不同厂家的仪器设备会有所不同。最不利于我们诠释结果的因素，就是不同方法、不同设备间，项目参考范围存在差异。即使是同一种仪器设备同一种方法，若检测试剂不同结果也会有差异。故若没有明确告知，常常会造成医患、医护与检验之间的质疑，乃至医患纠纷。

故为方便临床以及患者判断，实验室向临床报告结果时，最好将方法学及其参考范围标注于检测报告单上。我们在做咨询服务时，更是要考虑到这一点。

正常参考范围的制定多数是根据正态分布的原理，以

尽管这类错误发生的概率较小，属小概率事件，但解释结果时必须注意。这两类错误基本上发生在正常参考范围上、下限附近，因此当测定值接近正常参考范围上、下限时，不要轻易下正常或者有病的判断，最好建议患者过一段时间复查，或者采用更灵敏的方法检测。

在定性测定过程中，阴性、阳性判断有一个临界值的问题。目前许多定性测定中，特别是一些快速测定的方法，不同厂家生产的试剂纸条，其灵敏度并不相同，因此判断阴性、阳性的临界值有差异。

粪便隐血测定，用化学方法的试纸条，灵敏度为0.2mg/L，而胶体金免疫层析的方法可达5µg/L。再比如乙肝表面抗原测定，胶体金免疫层析法灵敏度为2ng/ml，而酶联免疫吸附试验测定可达0.5 ng/ml，甚至更低。

实时荧光定量PCR进行病毒载量分析时，常用方法的灵敏度一般为5.0×10²IU/ml。当无扩增曲线或Ct值较大时，我们常常报告小于5.0×10²IU/ml。在跟患者或临床解释这种结果时，一定要全面解释。一是阴性，即患者病毒未感染或感染后病毒未复制；二是患者体内病毒载量低于方法灵敏度。千万不可以告知患者小于5.0×10²IU/ml就是阴性结果。那么，一旦患者采用更灵敏的方法进行载量分析，紧跟而来的，就会是医患纠纷；若造成后续严重后果（如孕妇低载量携带病毒发生垂直传播），经济赔偿算是最好的结果了。

针对此种现状，解释定性检测结果时，务必结合方法学等实际状况判断！

一般来说，敏感度高的试验出现阴性时，其价值主要是排除诊断。如D-二聚体用于肺栓塞的诊断；特异性高的试验出现阳性结果，对诊断某病具有意义，如ALT诊断肝细胞损伤，PSA诊断前列腺疾患，核酸检测诊断感染性疾病等。

医学决定水平是指临床上必须采取措施时的检测水平。所谓决定性水平是一个阈值，高于或低于该值，应决定对病人采取某种治疗措施。以血钙为例，正常参考范围为2.25 mmol/L~2.65 mmol/L。如低于1.75 mmol/L，易发生低钙性抽搐。如诊断副甲状腺功能是否亢进，血钙低限值通常为2.75 mmol/L。血钙如高至3.375 mmol/L，可能出现高血钙昏迷，应立即作出诊断与治疗。因此1.75 mmol/L、2.75 mmol/L、3.375 mmol/L就成为三个医学决定性水平。测定结果出现上述情况时，提示临床上应采取必要措施。

如测定值在正常参考范围上下限以外，但处于与医学决定水平之间，应结合临床、考虑患者生物学变异、实验误差，或重复检查，以作出正确的临床判断。

多项检验项目联合，是目前临床实验室常采用的检测方式，在临床疾病诊疗过程中，发挥着重要的作用。多项指标联合应用，主要有以下目的。

如同时联合应用γ-谷氨酰基转移酶、岩藻糖酐酶、甲胎蛋白以提高诊断原发性肝癌的敏感度；为及时诊断急性心肌梗死，常将肌钙蛋白T或I与CK-MB、CK等在一起测试。

此类联合应用，结果阴性对排除某一疾病是有价值的。

如肝功能试验综合了酶学、胆红素、蛋白质等方面变化来了解肝、胆功能的状态。五项乙型肝炎血清标志物的测定则可了解乙型病毒肝炎患者是否为携带者、病毒是否仍在复制、患者是否产生免疫力等，通过全面检查可对病情作出比较正确的评估。

此类联合应用，要根据不同试验的不同临床意义作出解释。

如所谓的“生化联合”，包括了肝功能、肾功能、血脂、血糖等试验，这对全面了解病人情况或正常人健康状况是很有帮助的。

此类联合应用，要根据不同试验的不同临床意义作出解释。

在检验指标联合应用时，所有检测结果的解释必须结合病人病情，与其他检查综合分析才能得出比较正确的结论。

严格地讲，“联合应用”及“组合”是有区别的。“组合”一般是指同一标本在同一专业工作室中所做的各种试验的联合。“联合应用”则不限于此，它的含义包括不同标本、不同专业实验室所作的试验，更广泛地说，它还包括应用其它种类的检查，如磁共振、放射性核素检查等。

在病毒性感染疾病中最需要考虑此问题。感染了某种病毒，其标志物的检测在一定时间，可能出现阴性。遇此情况，要注意疾病发生发展病程，并可采取间隔一定时间后，再行复查的办法予以核实。

如输葡萄糖后立即抽血检查血糖及K、Na、Cl等电解质，或在输液同侧采集血液标本，在登山或剧烈运动后检测肌酶谱等，这些操作显然是不当的。

检测结果与临床不符时，应考虑到这一情况。检查标本采集、保存、送检情况；有无溶血、脂血、黄疸；还应考虑药物影响等。

除标本混淆或采集、运送不合格的情况下，主要考虑两种情况，其一确实病情出现变化，其二是试验误差引起。

作为检验医师，不能仅仅关心方法学的选择，保证检测结果正确、可靠，同时还应该了解检测项目的临床意义及在临床和诊断、疗效观察及病情预后中的价值。除了能对某一检测结果作出合理解释，还能对数个检测结果的相互关系及其意义作出合理解释。实现以上目标，我们认为，检验医师应注重以下几点。

参考文献：

1.临床检验质量管理，第1版，郑州大学出版社

2.临床实验诊断学---实验结果的应用和评估，第1版，上海科技出版社。

3.临床生物化学检验，第5版，人民卫生出版社。

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