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婴儿手指采血 5 小时后仍然流血不止,血管扎坏了?检验科绝不背锅! ...

归去来兮 2022-1-20 02:16 PM 1579人围观 技术

下午 4 点,一对夫妻抱着孩子急匆匆来到诊室,孩子刚刚 27 天,昨天家长发现孩子尿液呈红色洗肉水样,疑似血尿,上午在外院就诊。


化验血、尿常规后结果如下,初步诊断:(1) 尿路感染;(2) 肾炎?


初步看,尿液中有白细胞、隐血阳性,血常规中白细胞、CRP 轻度升高,感染可能。


查体时发现孩子右手中指上用胶带紧紧缠着一个棉球,看起来手指末端有些发绀了,赶紧把胶带解开、棉球拿了下来,没想到刚刚解开,手指立即渗出大滴大滴的血液。



母亲表示这是上午检查血常规的采血点,一直在压迫止血,现在过了约五个小时仍出血不止。


仔细看孩子的输液留置针针头部位也有血液渗出,所以家人在外院治疗后又来我院就诊。


查体后,同时予 Vit K1、止血敏静注,出血部位压迫止血,同时急查血常规、DIC 系列、生化等,定血型(A 型 RH 阳性),通知血库备血。


辅助检查很快出了结果:PCT 0.4 ng/mL;白细胞尚可,中度贫血,血小板轻度升高,CRP 轻度升高;PT、APTT 明显延长;肝肾电解质未见明显异常,心肌酶轻度升高。


综合各项检查诊断为新生儿出血病(晚发型),予患儿 Vit K1、20 mL/kg 输注新鲜冰冻血浆后,出血逐渐停止,复查 DIC 明显好转,随访无出血现象。

 

幸好该患儿得到妥善治疗,检验科没有被误会采血不当。在窗口采血有时候碰到患儿不配合,或者异常难采的情况,都会战战兢兢,生怕被患儿父母责怪或投诉。类似患儿这种情况,下面这些疾病患者也要格外警惕!



01

凝血功能异常引起的出血性疾病

 

包括凝血因子缺乏和循环中抗凝血物质增多,前者包括有血友病 A(因子 Ⅷ 缺乏)、血友病 B(因子 Ⅸ 缺乏)、血友病 C(因子 Ⅺ 缺乏)、新生儿出血症(维生素 K 缺乏)、低纤维蛋白血症、凝血因子 XII 缺乏症等。

 

这些都可能造成机体各个部位不同程度的出血,尤其是产后、外科手术或者创伤后,出血症状更为明显,部分病例甚至有血栓病的症状。

 

(1)维生素 K 缺乏性出血症

 

上述病例的新生儿出血病,又称维生素 K 缺乏性出血症,是由于凝血因子缺乏而导致的一种出血性疾病。


起病急骤,由于机体缺乏维生素 K,导致体内维生素 K 依赖因子(II、VII、IX、X)凝血活性低下,出现全身性出血倾向。如皮肤黏膜的出血点、出血斑,大的血肿或口鼻出血不止;也可发生体内各器官出血,如胃肠道、关节、血尿、颅内出血以及损伤或注射处出血不止等。其中以颅内出血较为常见。

 

发生于 2 周 ~ 1 岁婴儿,以 1 个月 ~ 3 个月幼婴多见

 

图 1 婴儿期非创伤性颅内出血的致病因素

  

(2)肝脏功能损伤引起的出血

 

肝脏合成的凝血因子,包含凝血因子 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ,肝脏合成的凝血酶原、纤维蛋白原也是非常重要的凝血因素。

 

如果肝脏出现异常病变,如急性黄疸型肝炎、肝硬化、肝衰竭,机体凝血机制会出现明显异常,首先表现为凝血因子合成减少,活性减低,并且在受到脾功能亢进的影响下,血小板也会出现明显的下降,导致凝血检查中的 PT、APTT 等凝血时间明显延长。

 

临床上常表现出刷牙出血、鼻出血、皮下淤点、淤斑等情况。

 

此类患者在静脉采血后穿刺部位常出现不同程度的皮下出血,因此需要格外注意。

 

通过对肝硬化合并脾功能亢进患者静脉采血常规按压后给予 0 ℃ 冰袋冷敷 10 min,能够一定程度上预防穿刺后皮下出血,减少淤斑形成,减轻患者的疼痛。

 

(3)先天性纤维蛋白原缺乏症

 

在凝血酶的作用下,纤维蛋白原可转化为纤维蛋白,是参与凝血过程、血栓形成中的重要功能物质。

 

先天性蛋白原缺乏症包括无纤维蛋白原血症及低纤维蛋白原血症,多为常染色体隐性或显性遗传致纤维蛋白原缺乏。

 

该病第一次病例报道在 1997 年的日本,是一种罕见的出血性疾病,发病率约 1/106,多见于近亲婚配家系

 

 图 2 肝细胞内纤维蛋白原合成

图源:文献 3

 

有研究报道,一例 9 个月的患儿因先天性纤维蛋白原缺乏出血致死亡的病例,该患儿生后脐部少量渗血,采血部位出血不止。入院前 10 天,患儿无明显诱因出现周身瘀斑、血肿、烦躁不安、面色苍白、柏油样黑便。查体:精神萎靡、中度贫血外观、周身表皮大小不等瘀斑、血肿、口腔软腭上可见大小不等出血点,心、肺、腹正常,肝右肋下 2.0 cm。

 

血常规:Hb 75 g/L,RBC:2.40×10^12/L,APTT:140S(正常对照 26S);PT、TT 均不凝,TT 及 PT 均延长;FIB:0;由于血浆纤维蛋白原定量和免疫学方法测不到抗原诊断为先天性纤维蛋白原缺乏症。该患儿在入院 5 h 后,因脑出血及全身脏器淤血水肿而死亡



02

血小板异常引起的疾病


(1) 血小板数量减少引起出血性疾病


最常见的是原发免疫性血小板减少症(ITP),是临床最为常见的出血性疾病,男女发病率相近,60 岁以上老年人是该病的高发群体

 

ITP 的临床表现以皮肤黏膜出血为主,一般来说,患者出血的严重程度与其血小板计数呈负相关,即血小板计数越高,出血症状越轻,反之,出血越严重。

 

(2) 血小板功能异常性疾病


主要是血小板无力症、血小板病等。血小板无力症( GT)为遗传性血小板功能缺陷中最为常见的疾病,是常染色体隐性遗传病。10% ~ 50% 患儿的父母有血缘关系,男女均可患病。

 

是由于血小板膜纤维蛋白原受体 GPⅡb/Ⅲa 糖蛋白数量减少或结构异常,使血小板不能聚集所致。


临床主要表现为反复出血,该糖蛋白含量越少,出血症状越重,出血症状一般包括瘀班、鼻出血、齿龈出血及月经量过多,无关节出血及深部组织脏器血肿。出血严重程度从轻至重,可反复皮肤、粘膜出血。

 

 图 3 左:血小板无力症患者 GPIIIa蛋白表达

( 1:正常人;2:病人父亲;3:病人母亲;4:病人)

图 3 右:血小板无力症患者 GPII b 蛋白表达;
(1:正常人;2:病人父亲;3:病人母亲;4:病人)
图源:文献 4

 

03

其他


其他类型的疾病,如血管壁异常,随着年龄的增长,动脉血管硬化,血管壁弹性不断减退,造成血管壁脆性增加,使血管破损处不易愈合。这种类型疾病常见的有过敏性紫癜、维生素 C 缺乏症、遗传学毛细血管扩张症和血管性假血友病

 

这些都有可能会引起不同程度出血、伤口不易愈合等,在日常急诊检验工作中,我们应多留意,遇到此类采血后流血不止的患者,应嘱其留院观察一段时间,谨防患者出现更为严重的出血症状


参考文献:
[1] 史艳敏,曲红岩,朱雪娟,等。肝硬化合并脾功能亢进患者静脉采血后冷敷止血的效果观察 [J]. 河北医药,2013.
[2] 郭云新,韩秀杰,赵依娜。先天性纤维蛋白原缺乏症附尸解一例 [J]. 小儿急救医学 (1):13-13.
[3] 宋景春。重症患者纤维蛋白原缺乏症的现代诊疗观点 [J]. 东南国防医药,2018, 020 (005):454-458.
[4] 蹇在伏,唐发清,陈方平,等。一种新的 GPⅡb 基因 540A 缺失移码突变引起的血小板无力症 [J]. 中南大学学报:医学版,2008, 33 (2):4.
[5] 顾艳。血小板无力症 1 例报告 [J]. 中国小儿血液,2005.
[6] 侯明,秦平。成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识 (2016 版) 解读 [J]. 临床血液学杂志,2016, 29 (4):5.
[7] 王薇,陈素萍,王大鸣,等。婴儿迟发性维生素 K 缺乏致颅内出血 56 例临床分析 [J]. 广东医科大学学报,2012, 30 (6):651-652.
来源: 检验时间 | 作者:蓝凌
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