|
浆膜腔积液在临床常规诊疗中并不少见，由于检查设备、手段的先进及发展，对其病变本身诊断并不困难，浆膜腔积液形态学检验因其操作简便、直抵病灶，能准确识别浆膜腔积液中各类细胞、寄生虫、微生物、结晶等有形成分的特点，对诊疗并快速发现如破裂、感染、出血、瘘形成等急危重症病患的鉴别诊断、治疗效果和预后评估具有重要意义。不仅可以给临床提供精准的检验报告，还可以提示检验诊断方向，帮助临床医生解决疑难问题赢得宝贵时间。半年前，我院急诊科接诊一位因腹痛休克的老年男性病人，患者半天前无明显诱因出现下腹持续性、剧烈性疼痛，无恶心、呕吐，无胸闷、憋气，无发热、寒战，在外未做特殊处理，急来我院就诊，既往慢性阻塞性肺疾病数年，约10天前自诉腰背部疼痛，自服止痛药物治疗。【体格检查】
神志模糊，精神不振，呼吸急促，腹稍膨隆，腹肌紧，呈板状腹，全腹压痛、反跳痛， Murphy 征（り) 移动性浊音不能配合，肝、脾未触及，肠鸣音消失。遂于急诊送检血常规、急诊生化及腹腔穿刺液标本检测，同时进行头部、胸部、上腹、下腹 CT 平扫等相关检查。
枕大池呈囊性改变，双侧基底节区见小片状低密度影，脑室系统对称、不大，中线结构居中，脑裂脑沟增宽。
双肺纹理增重，双肺内见条索影，右肺上叶及左肺叶间裂外见结节状影，气管及主支气管通畅，心影不大，形态自然，纵隔气管未见移位，纵隔内未见肿大淋巴影，左侧胸腔内见积液影。
腹腔内见游离气体影，肝脏大小形态自然，外形规整，肝实质内密度未见明确改变，胆囊壁未见增厚，脾脏大小形态自然，其内未见高低密度改变，胰腺未见异常密度改变，双侧肾脏大小形态可、实质内未见明显异常密度改变，双侧肾上腺区未见异常密度，肾盂肾盏未见明显扩张，肠管未见明显气液平面，腹腔内见明显积液影。 1、血气分析+动脉急诊电解质：钾3.36mmol L；钙0.89 mmol/L；氯 108.7 mmol/L；红细胞压积 17.2%；pH值 7.06 ；二氧化碳分压31.4 mmHg；总血红蛋白＜4.00g/dL；碳酸氢根 8.7 mmol/L；标准碳酸氢根 9.7 mmol L；血浆中CO2总浓度9.60 mmol/L；缓冲碱27.4 mmol/L；乳酸 15.4 mmol/L；阴离子间隙23.5 mmol/L；碱剩余－20.6 mmol/L。2、SAA+CRP：C反应蛋白70.40ug/ml；血清淀粉样蛋白A测定＞150.00ug/ml。3、N端－B型钠尿肽前体：N端－B型钠尿肽前体1900.58pg/ml。4、血常规+血型：淋巴细胞计数0.55x109/L；嗜酸性细胞计数0.01X109/L ；红细胞2.00x1012/L；中性粒细胞百分数 87.6%；淋巴细胞百分数8.1%；嗜酸性细胞百分数 0.1%；血红蛋白浓度35g/L；平均红细胞体积603 fL；红细胞分布宽度一变异系数 20.2%；血小板计数 390X109/L；红细胞压积12.1%；平均血红蛋白含量17.4 pg；平均血红蛋白浓度 289.0 g/L。5、急诊肾功：尿素氮21.9mmol/L；肌酐176.3μmol/L。
患者送检腹腔穿刺液标本外观呈白色浑浊乳糜样。乳糜性积液在临床上比较少见，看见标本颜色脑子里首先跳出问号，乳糜腹水？化脓性感染？翻看诊断信息：休克。马上对其充池计数、离心，取上清液做李凡他试验，沉渣推片行瑞姬氏染色。
同时进行湿片镜检，可见有大量中性粒细胞伴粒细胞溶解脓性坏死，提示化脓性炎症积液，继续浏览全片，随后找到淀粉颗粒、植物细胞并可见较多细菌和真菌及少量脂肪滴，同时找到退化的鳞状上皮细胞，据此判断此病人不仅有化脓性炎症，还伴有消化道穿孔，于是马上电话通知医生。如下图1、2、3、4： 
图1：穿刺液常规检查报告单
1、 绿色箭头：淀粉颗粒；2、橘色箭头：植物细胞；3、蓝色箭头：真菌孢子；4、紫色箭头：鳞状上皮细胞；5、黄色箭头：溶解白细胞。
图3：镜下湿片 1、蓝色箭头：脂肪滴 
1、红色箭头：真菌孢子 2、黄色箭头：细菌
在正常情况下，浆膜腔内有少量液体起润滑作用。若有多量液体潴留，形成积液，即为病理变化。这些积液因部位不同而分别称为胸膜积液（胸腔积液）、腹膜积液（腹水）、心包积液等。临床上分为漏出液和渗出液两类，漏出液为非炎症所致，渗出液为炎症、肿瘤所致。一般性状颜色：漏出液清晰或微混、淡黄色，不易凝固。渗出液多混浊，草黄色或红色易凝固。浆膜腔积液的基本性状颜色发生改变，也就提示着各种疾病的发生： 红色血性：常见于急性结核性胸、腹膜炎、出血性疾病、恶性肿瘤、穿刺损伤等；黄色脓性或脓血性：常见于化脓性细菌感染如葡萄球菌性肺炎合并脓胸时；乳白色：常见于丝虫病、淋巴结结核及肿瘤、肾病变、肝硬化、腹膜癌等；混浊性积液：见于结核性胸、腹膜炎，阑尾炎穿孔，肠梗阻等引起的腹膜炎，恶性肿瘤，肝静脉血栓形成综合征等。（1）检出中性粒细胞：比例及数量增多，提示急性炎症；合并坏死颗粒及细胞碎片出现，提示化脓性炎症可能。（2）检出淋巴细胞：多见于漏出性积液，也可见于病毒感染、肿瘤或淋巴瘤等疾病；若淋巴细胞比例及数量明显增多，不排除结核性积液。（3）检出嗜酸性粒细胞：比例及数量增多，提示气胸、血胸、过敏性疾病或寄生虫感染可能，也可见于肿瘤或结核性积液中。（4）检出嗜碱性粒细胞：比例及数量增多，提示存在变态反应性疾病。（5）检出巨噬细胞：且比例及数量增多，提示慢性非特异性炎症、急性炎症恢复期；此外，也可见于肿瘤、病毒或寄生虫感染等。（6）检出浆细胞：少量与免疫反应有关；若伴有形态异常，提示浆细胞白血病、多发性骨髓瘤可能。（7）检出退化间皮细胞：提示间皮细胞在积液中存在较长时间或有害因素损伤。（8）检出核异质间皮细胞或间皮细胞不典型增生：提示浆膜受损、慢性炎症、水肿或有害因素损伤间皮细胞；中高度核异质细胞不排除肿瘤细胞可能。（9）检出巨核细胞：提示髓外造血或外伤可能，需结合临床及其他相关检查。（10）检出含铁血黄素细胞（结合铁染色）：提示浆膜腔陈旧性出血。（11）检出狼疮细胞：提示系统性红斑狼疮或其他免疫性疾病可能。（12）检出鳞状上皮等外源性细胞：提示空腔脏器穿孔可能，需要结合其他有形成分综合分析。（1）检出可疑恶性间皮瘤细胞：提示浆膜腔原发性恶性肿瘤，建议结合免疫组化及其他检查进一步明确。（2）检出腺癌细胞、鳞状上皮癌细胞、未分化（或低分化）癌细胞、小细胞癌细胞、骨髓瘤细胞、神经母细胞瘤细胞、恶性黑色素瘤细胞、肉瘤细胞，提示肿瘤细胞浆膜腔转移：建议结合免疫组化及组织病理学进一步明确。（3）检出造血淋巴组织系统的原始细胞、淋巴瘤细胞：则提示白血病细胞、淋巴瘤细胞侵犯浆膜腔，需结合病史。
（1）检出结晶类：胆固醇结晶提示囊性、包裹性积液；检出胆红素结晶合并脂肪滴、细菌或真菌、鳞状上皮细胞等，提示空腔脏器穿孔；检出橙色血质结晶（血晶），提示浆膜腔陈旧性出血。（2）检出细菌及真菌：提示浆膜腔细菌或真菌感染（需排除污染）。（4）检出花粉或植物细胞：提示空腔脏器穿孔（需排除污染）
乳糜性腹腔积液又称乳糜腹，分为原发性和继发性，原发性病因包括先天性淋巴管扩张症和淋巴管瘤，前者多见于儿童；继发性病因包括创伤、恶性肿瘤侵犯压迫淋巴管导致梗阻、结核感染或丝虫病累及淋巴管、淋巴管本身病变导致通透性增加等，约11%的乳糜性腹腔积液由肝硬化门脉压力升高导致。
在一项纳入了247例乳糜性腹水患者的研究中，淋巴管疾病约占11.34%，表明对于乳糜性腹水患者应重视淋巴系统疾病的可能性。乳糜性腹水一般由多种原因导致淋巴液溢入腹腔而形成。
因此，乳糜性腹腔积液显微镜检下一般常可见大量淋巴细胞，而化脓性腹腔积液因其感染所致显微镜检下可见大量中性粒细胞伴脓性坏死。而上皮细胞是位于皮肤或腔道表层的细胞，所以当其出现在浆膜腔积液时，首先考虑各种瘘管或穿孔的可能，还有大量的中性粒细胞都提示有穿孔可能，淀粉颗粒、植物细胞这些不该出现在腹水中的成分都出现了，足以证明消化道穿孔漏出判断的正确性[1]。
镜检细胞分类大量中性粒细胞，结合临床体格检查及CT影像检查纵隔内未见肿大淋巴影，首先排除乳糜性腹腔积液可能，同时结合显微镜下所见变形退化肠黏膜鳞状上皮细胞及真菌、细菌的出现，腹腔内见游离气体影，腹腔内见明显积液影，判断为肠液漏出，遂迅速电话联系临床，报出消化道穿孔并伴重度感染的结果。
此病例的诊疗从病人急诊入院到明确诊断及时手术，前后不足一小时，充分体现了形态学在临床与辅助科室之间的密切配合及诊断意义，为及时抢救病人赢得宝贵时间。通过这个病例同时也提示我们形态人不但要具有扎实的基本功，在形态学的诊断过程中不要有先入为主的惯性思维，而是要学会客观全面地分析病情，具有清晰的临床诊断思路，综合所有相关信息给予临床快速、准确的提示报告，为临床诊断指明方向，体现细胞人的价值。 [1]吴茅.浆膜积液细胞图谱新解及病例分析［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，[2] 中华医学会外科学分会,中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会中华外科杂志编辑部.外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识.中华外科杂志.2021;59.[3] 吴茅,周道银,许绍强,等.浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识（2020）[J].现代检验医学杂志. 2020,35(06).[4]何彦侠,薛兵,赵淑敏,等.乳糜胸的病因、临床特点及诊治进展[J].海南医学.2015,(6).850-851,852. |
