胸水细胞形态助力诊断不典型结核性胸水一例

归去来兮 2021-8-3 12:00 AM 1934人围观技术

作者：郭唯

单位：河北省深州市医院检验科

结核性胸水是由于结核菌感染胸膜而产生的胸水，产生原因可以是肺结核通过肺门淋巴结逆流引起的胸膜感染，也可以是血行播散性结核引发的感染，胸膜感染后渗出，即形成结核性胸水。

临床实验室常规检查可有单核细胞增高，血沉增快，血清结核抗体阳性，胸水抗酸染色阳性，胸水 ADA 增高等特征。

在胸水细胞形态上，结核性浆膜腔积液伴有淋巴细胞数量及比率异常增高，间皮细胞少见等典型特点，日前一例因胸水原因待查患者的诊断经过，验证了胸腹水细胞形态学在判断结核性积液上的重要价值。

病例信息

患者为男性，67 岁，主因咳嗽、胸闷进行性加重半月余入院，入院胸部 CT ：右侧胸腔积液，右侧第五肋骨骨质密度不均匀，陈旧性骨折？ B 超：右侧胸腔积液。体格检查：神志清，精神可，活动后呼吸急促。浅表淋巴结未触及，四肢活动可。以下为相关检查结果。

入院期间四次血常规结果：

WBC 14.66 × 10^9/L ↑ ，中性粒细胞比率 89% ，淋巴细胞比率 3.3% ，单核细胞比率 7.7% ；

WBC 11.11 × 10^9/L ↑，中性粒细胞比率 85.5% ，淋巴细胞比率 4.4% ，单核细胞比率 9.8% ；

WBC 7.02 × 10^9/L ，中性粒细胞比率 82% ，淋巴细胞比率 6.7% ，单核细胞比率 10.3% ；

WBC 4.92 × 10^9/L ，中性粒细胞比率 68.6% ，淋巴细胞比率 16.6% ，单核细胞比率 13.1% 。

感染性指标：

CRP ：第一次 25.6 mg/L ↑，第二次 50.2 mg/L ↑，

PCT ： 0.06ng/L

血沉：第一次 43 mm/h ↑，第二次 59 mm/h ↑

血液生化结果：TP 64.9 g/L ， ALB 33.4g/L ；

血结核抗体：IgG 阴性， IgM 阴性

血液肿瘤标志物 CA125 ：第一次 286.9 U/ml ，第二次 91.0 U/ml

胸水抗酸染色：阴性

胸水生化：

第一次 TP 46.2 g/L ， ADA 37.9 U/L ， LDH 222 U/L ；

第二次 TP 45.0 g/L ， ADA 37.8 U/L ， LDH 242 U/L ；

第三次 TP 41.8 g/L ， ADA 35.8 U/L ， LDH 266 U/L ；

第四次 TP 40.6 g/L ， ADA 33.3 U/L ， LDH 349U/L；

胸水细胞计数：

第一次：有核细胞 1968 × 10^6/L ，染色分类：淋巴细胞 98% 、间皮细胞 1% 、巨噬细胞 1% 。

第二次：有核细胞 1800 × 10^6/L ，染色分类：淋巴细胞 94% 、嗜中性粒细胞 1% 、巨噬细胞 5% 。

第三次：有核细胞 2790 × 10^6/L ，染色分类：淋巴细胞 94% 、嗜中性粒细胞 1% 、浆细胞 1% 、巨噬细胞 4% 。

第四次：有核细胞 2788 × 10^6/L ，染色分类：淋巴细胞 94% 、间皮细胞 1% 、巨噬细胞 4% 、浆细胞 1% 。

第五次：有核细胞 3040 × 10^6/L ，染色分类：淋巴细胞 95% 、嗜中性粒细胞 1% 、巨噬细胞 3% 、浆细胞 1% 。

瑞-姬染色下的胸水相关细胞形态图片（如图所示）

图 1 ：镜下有核细胞基本为淋巴细胞

图 2 ：镜下未见异常肿瘤细胞

病理液基薄层细胞检测报告单：镜检未见异常细胞。

病例分析

结核性浆膜腔积液积液成熟淋巴细胞分布及数量远远高于恶性肿瘤和非特异性炎症，当淋巴细胞绝对值＞ 1000/L ，淋巴细胞百分比＞ 85% ，无肿瘤性积液的相关资料支持，而且积液中易见淋巴母细胞、激活淋巴细胞、浆细胞、同时间皮细胞及巨噬细胞少见时，结核性浆膜腔炎的概率可高达 85% ［1］。如果 ADA 及 CA125 亦同时增高，结核的几率将进一步提升。

本例患者老年男性，因咳嗽、咳痰、胸闷加重入院，病人无明显发热及淋巴结肿大，入院 CT 显示右侧胸腔积液，因胸水过多， CT 无法显示右肺真实情况，肿瘤标志物 CA125 增高明显，根据相关检查，初期临床医生表示不排除肿瘤积液可能，但是入院时病人白细胞升高，中性细胞比例增高，后白细胞逐渐降至正常，同时中性粒细胞下降，淋巴细胞及单核细胞比率渐上升（结核早期中性粒细胞可轻度升高，然后淋巴及单核比率上升）。

CRP 及血沉结果逐步增高，同时病人胸水总蛋白长期处于高浓度水平，胸水外观呈草绿色，五次胸水常规有核细胞数逐渐升高，淋巴细胞比例居高不下，镜下可见大量淋巴细胞的同时，间皮细胞及巨噬细胞少见，易见淋巴母细胞、反应性淋巴细胞及浆细胞，细胞形态学明显不支持肿瘤性积液。

综合考虑结核性积液可能。虽然胸水 ADA 不高，病人无发热，肺部 CT 无明显的结核灶，依据形态学特点，我们的报告仍然五次提示结核性积液，并和临床多次沟通后，外送了 T-STOP 及结核 DNA ，结果皆为阳性。

图 3 ：报告截图

图 4 ：报告截图

病例总结

这个病例的特殊之处在于：症状不典型，病人无明显的发热，感染性指标如血沉和 CRP 入院时增高并不显著，两次检测结核抗体皆为阴性结果，胸水抗酸染色也未找到抗酸杆菌，再加上胸水 ADA 检测不高，而 CA125 的异常升高，严重干扰了临床的诊断，临床五次胸水细胞形态检测，也是想找到肿瘤细胞。

回顾思考：

（ 1 ）结核抗体阴性与检测试剂的敏感度和不同感染阶段有关系，试剂敏感度低及早期感染都可造成阴性结果。胸水抗酸染色本身阳性率极低，本例未找到也属正常

（ 2 ）结核性胸水 ADA 会增高，主要是结核杆菌侵入时，体内淋巴细胞启动免疫增殖分化所致， ADA 对结核积液诊断的特异性达 99% ，优于结核菌素实验、细菌学和活组织检查等方法［2］，但不是所有的结核患者 ADA 都是增高的，大约存在 10% ~ 20% 的结核人群 ADA 是正常的，所以当胸水 ADA 不高时，不能否定结核的存在，一定要结合胸水细胞形态、影像学、干扰素及 DNA 结果综合考虑。

（3）CA 125 是一种糖蛋白性肿瘤相关抗原，主要用于卵巢癌及盆腔肿瘤的鉴别诊断，炎症和肿瘤刺激都可以导致 CA125 的升高，胸腔或盆腹腔结核时，由于炎症的刺激， CA125 可呈数十倍的增高，因此在除外肿瘤性积液时， CA125 可以和血沉一样做为结核诊断的辅助指标。

总之这个病例的最终确诊，胸水细胞形态功不可没，积极推广胸水细胞形态学，依靠它的优势和特点，助力临床诊断，在我们检验项目和技术相对匮乏的基层医院有很大的现实意义。

文中配图：作者提供

参考文献：

［1］吴茅浆膜积液细胞图谱新解及病例分析，人民卫生出版社吗，2018.01.

［2］熊立凡刘成玉临床检验基础，第四版，人民卫生出版社.

核酸气溶胶污染的终极解决方案 由β地贫基因型与表现型不一致引发的讨论

来源: 检验时间 | 作者：郭唯

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