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如何提高检验地位和价值？一方面保证检验质量，做好检验是基础和保障；另一方面加强结果分析，从“发报告”向“出报告“转变。“做检验”需要尽职尽责完成实验室内应该做好的各项检验工作；“看检验”还需要不断学习临床知识，走出实验室和临床及患者沟通，或者通过建议性报告来实现。“发报告”是保证结果可靠，处理完危急值，将结果发出去的过程；“出报告”在保证结果准确同时，应用检验专业知识，结合患者病史、临床表现、用药情况、其它检查结果，有时需要和患者及临床电话沟通，对检验结果进行分析提炼，给出检验专业性建议性意见，再发出结果的过程，而且这种“出报告”还需要对患者进行追踪，了解患者的后续情况，通过“出报告”去帮助临床和患者，从而实现检验的临床价值。下面给大家一起探讨前些日子在华西的案例，共同探寻如何实现检验临床价值？CASE，女性，50岁，主诉：反复恶心、呕吐2周余，伴肾功异常3天。现病史：入院2周余前，患者因“感冒”在当地医院诊治，口服多种药物后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡色样物体，无发热、畏寒，无腹痛、腹泻，无脓血便不适，在当地医院口服药物后效果不佳，上述症状仍反复。3天前（2021-05-18）患者在四川省**市人民医院急诊。生化：钾 3.6mmol/L、钙 4.32mmol/L、尿素 23.9mmol/L、尿酸 956umol/L、肌酐 248umol/L、白蛋白 51g/L、丙氨酸氨基转移酶 42IU/L、门冬氨酸氨基转移酶 21IU/L。血常规：白细胞计数 17.69×109/L、中性分叶核粒细胞百分率87%、甲状旁腺激素 ＞2000pg/mL。当地医院建议转上级医院诊治，次日（2021-5-19）前来华西医院诊治，急诊科查：生化：钾 2.97mmol/L、钠 138.1mmol/L、无机磷 1.50mmol/L、钙 4.02mmol/L、尿素 22.2mmol/L、尿酸 875umol/L、肌酐 283.00umol/L、白蛋白 42.2g/L、丙氨酸氨基转移酶 32IU/L、门冬氨酸氨基转移酶 25IU/L；血细胞分析：中性分叶核粒细胞百分率 93.7%、白细胞计数 13.42×109/L、血小板计数 162×109/L、血红蛋白 146g/L、红细胞计数 5.10×1012/L。考虑高钙血症，予以密盖息皮下注射降钙处理，同时予以补液、补钾等对症处理后，拟诊“肾功能不全、甲状旁腺功能亢进症”收住入院。入院诊断：1.肾功能不全待查：急性肾损伤？2.继发性甲状旁腺功能亢进症；3.肺部感染；4.高钙血症；5.低钾血症；6.右肺肺大泡；7.肝囊肿。入院后实验室检查如下：从病史了解到，患者在当地就诊，检查发现肾功能不全、高钙血症和甲状旁腺激素水平升高。到华西后，患者进行了肾功能、电解质和甲状旁腺激素（PTH）检查，从以上结果分析：患者尿素为16.0mmol/L，肌酐为209.0umol/L, 肾小球滤过率为23.27ml/min，肾功能结果表明：患者存在肾功能不全。患者在急诊时血钙4.02mmol/L，经给予以密盖息处理后，血钙为3.26mmol/L，依然很高，高钙血症诊断明确。无论在当地还是华西，PTH水平都非常高，甲状旁腺功能亢进是肯定的。患者低钾血症原因简单，呕吐从胃液丢失，同时摄入少导致（来源少去路多）。从数字的表面可以发现患者存在肾功能不全、高钙血症和甲状旁腺功能亢进，而这些数字背后的故事又是什么？有如下的问题需要思考： 问题一：肾功能不全是急性肾损伤还是慢性肾损伤？
问题二：高钙血症的原因是什么？
问题三：甲状旁腺功能亢进有三种，原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT)和三发性甲状旁腺功能亢进（THPT），该患者是哪一种呢？
问题四：患者的主要问题是什么？这些疾病表现的关联是什么？该如何进行治疗呢？ 数字背后的真相是什么？从检验的角度，结合患者的病史，对以上问题思考如下：分析：患者BU、CREA升高，EGFR降低，肾功能不全诊断明确，结合患者病史，没有慢性肾病史，肾功能异常仅3天，同时患者尿常规检查尿蛋白为阴性，患者肾功能不全是急性肾损伤（AKI)，患者近期有呕吐病史，可能原因是血容量减少引起的肾前性肾损伤。分析：高钙血症的原因包括摄入过多、甲状旁腺功能亢进、血液系统肿瘤、肿瘤骨转移等因素，结合患者的病史和其它实验室检查，患者无过多摄入钙剂，无肿瘤史，同期实验室检查PTH异常升高，高钙血症的病因明确为甲状旁腺功能亢进，过高的PTH引起血钙升高，其机制包括三个方面：1.通过激活肾小管上皮细胞1α-羟化酶，促进25-羟维生素D转化为1，25-二羟维生素D，而后者通过受体途径在肠道促进小肠上皮细胞增强钙、磷吸收，升高血钙；2.PTH直接通过肾小管上皮细胞，促进钙的吸收和抑制磷吸收，实现升钙排磷，升高血钙；3.PTH和骨组织破骨细胞受体结合，通过受体途径促进酸性磷酸酶合成和释放，酸性磷酸酶溶解骨基质羟基磷灰石，导致骨质溶解，骨中钙释放入血导致高血钙。其中第3个是PTH引起高钙的主要原因，长期高PTH导致骨基质溶质，引发骨质疏松，导致骨折发生。Q：甲状旁腺功能亢进有三种，原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT)和三发性甲状旁腺功能亢进（THPT），该患者是哪一种呢？分析：这是该患者最难判断的问题，患者PTH水平高，甲状旁腺功能亢进是肯定的。PHPT发生特点：甲状旁腺功能亢进为原发，其实验室检查表现特点：PTH水平升高；患者肾功能正常；血电解质表现为高钙低磷。SHPT发生特点：主要发生于慢性肾功能不全（如CKD患者），血液中低钙高磷刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素水平升高，其实验室检查表现特点：PTH水平升高，患者肾功能表现慢性肾功能不全，往往CKD为4期或5期，血电解质表现为低钙高磷或正常钙高磷。THPT患者发生特点：慢性肾功能不全患者在长期低钙高磷刺激下，甲状旁腺组织增生，即从SHPT长期发展，到达一定程度后，甲状旁腺形成腺瘤，开始自主分泌过多PTH，即不受调控。其实验室检查表现特点：PTH水平升高，患者肾功能表现慢性肾功能不全，CKD为5期，血电解质表现为正常钙高磷或高钙高磷，患者血生化可出现ALP升高，骨转换标志物也会表现为升高。患者临床有骨痛表现，严重者会出现骨折，对于THPT患者需要尽早切除增生的甲状旁腺组织，避免骨质疏松和骨折发生。该患者PTH升高，又是属于甲状旁腺功能亢进的哪一种呢？如果只从实验室指标简单分析：患者肾功能不全同时出现高钙血症，易诊断为继发性甲状旁腺功能亢进，也就是入院时的临床诊断。如果诊断为SHPT，首先需要治疗的是肾脏功能不全。但是深入分析发现：患者并没有慢性肾功能不全的病史。再仔细分析检验结果，患者仅有高血钙，并没有高磷血症表现（部份SHPT患者用磷吸收抑制剂药物，血磷也会不升高，需要特别注意），不太符合SHPT的表现。更可能该患者是PHPT，如果是PHPT的诊断，有时需要通过高钙负荷试验及甲状旁腺彩超和甲状旁腺MIBI融合显像寻找PHPT存在的证据。如果患者是PHPT，其典型生化检查表现应该是高钙低磷，为何该患者血磷正常？再深入思考，可能的原因是患者同时并发了急性肾损伤，PHPT分泌过多的PTH让磷过多排出，而急性肾损伤又让磷排出减少，一升一降，综合的结果表现为血磷正常。综合分析：该患者更可能是PHPT，即原发性甲状旁腺功能亢进。患者首先需要解决的是甲状旁腺的问题。Q：患者的主要问题是什么？这些疾病表现的关联是什么？该如何进行治疗呢？分析：通过实验室检查指标和患者的病史综合分析，患者最主要的问题是PHPT。PHPT导致高血钙，高血钙对消化系统的影响表现食欲减退、恶心和呕吐（高血钙的临床表现有多种多样，这只是消化系统的表现），而呕吐导致有效血容量减少，引起急性肾损伤发生。患者所有问题的主因是原发性甲状旁腺功能亢进，首要任务是进行手术切除。通过以上的分析和思考，为患者从检验的角度发出了如下建议性报告：从检验角度认为：该患者的主因是原发性甲旁亢（PHPT），而非继发性甲旁亢（SHPT），患者的肾损伤为急性肾损伤（AKI），PHPT导致AKI发生。建议性报告发出后，患者的后续情况：临床再次询问患者的病史，患者否认既往慢性肾病病史，入院后急诊科查尿蛋白阴性，结合患者反复呕吐病史，考虑肾前性灌注不足所致急性肾损伤可能大。然后进行了甲状旁腺彩超和甲状旁腺MIBI融合显像检查，再请甲状腺外科会诊，结果如下，甲状腺外科会诊意见：患者目前我科考虑诊断：1.原发性甲状旁腺功能亢进：右下甲状旁腺腺瘤？2.高钙血症。再后续：患者从肾脏内科转甲状腺外科。术后记录：患者今日在全麻下行右下甲状旁腺腺瘤切除术+术中喉返神经探查监测术。术中发现：气管居中，无受压偏移，甲状腺双侧叶大小正常，质地欠均匀；甲状腺右叶下份后方甲状旁腺区域分别探及暗褐色肿块，右下甲状旁腺24×15×12mm（M+ B+ 1989mg）A1型，质中，边界清楚，形态规则，与甲状腺分界较清楚，肉眼未见侵及甲状腺背膜。术中配合神经监测仪直视下仔细分离并保护右侧喉返神经，切除右下甲状旁腺腺瘤前后刺激右侧迷走及喉返神经：右侧 V1 409μV，V2 383 μV, R1 401μV，R2 387μV。术后诊断：1.原发性甲状旁腺功能亢进：右下甲状旁腺腺瘤 待石蜡；2.急性肾损伤；3.肺部感染；4.高钙血症；5.低钾血症；6.右肺肺大泡；7.肝囊肿。从目前的情况看：患者为右下甲状旁腺腺瘤。术后实验室检查如下：手术切除右下甲状旁腺腺瘤后，血PTH和血钙均正常，更高兴的是：患者肾功能也恢复正常，开心。检验对于疾病诊断和治疗评价非常重要，而我们更应该去分析，和临床一起帮助患者，并实现检验的临床价值。对于年轻一代的检验人，在做好检验技术性工作的同时，把精力和时间多放在学习临床知识，包括生理学、病理生理学、生物化学、诊断学、内科学等相关的临床内容，掌握每一个检验项目的来源、去路、体内的作用和疾病的关系。当患者在我们面前诉说症状时，我们从检验的角度为患者建议做哪些检查项目帮助疾病诊断；当我们认真完成分析检测，结果出来后，我们给患者解释和分析结果，指出可能的疾病是什么；当疾病诊断或疗效评价不清楚时，我们给患者提出进一步的检查该做哪些项目。做到这三步，这就是我心中理想的检验。有一天，当临床主动向我们咨询检验结果的意义；当检验人站在临床会议的讲台上；当检验的会议有更多的临床愿意来听。那一天，不用再说什么，检验价值实现的标志。 |
