78 岁老太生吃鸡蛋反复感染，女儿一句话暴露真凶：HIV 阳性！ ...

归去来兮 2021-4-22 04:53 PM 1086人围观杂谈

本文作者：carollero 根据真实病例改编

值班，值班，值班，又是一个急诊前夜班。

晚 8 点，我已经接诊了五个重病人，还被护士长拉去抢修留观室那台老旧的心电图机。这会儿刚空下来，吃了口昊哥送来的煎饼果子。

才刚吃上，诊间的门又被敲响了。推门走进来的，是一个瘦弱的老年女性。我认得她——医院门口卖煎饼果子的桂姨。

经过一番简单的问诊，我得知她四个月前开始出现夜间盗汗和潮热的症状，但并无实质性发热，也没有其他明显不适。

到这里，我以为这是一例心理因素引起的失眠病例。但接下来疾病的进展及诊断，却超出了所有人的预料...

这个患者是我们的老熟人，十年前开始在医院门口支摊儿，专卖煎饼果子。

作为一个 78 岁的老年女性患者，她的身体不算太差。我瞥了一眼过往的就诊记录：2 型糖尿病，服药控制，控制佳；高血压，服药控制，控制佳；房颤发作史，目前服药控制。

看起来，这些慢性疾病和失眠的关系似乎不大。

根据以往的经验，这反而有点像典型的围绝经期症状。但她已经 78 岁，早就是过来人了，所以这些症状显然也不是激素变化导致的。

我接着问患者，长期以来是否出现过其他不适。毕竟，4 个月的病程，怎么看都像不是一件小事。

这时，患者补充道，近期体重有所减轻。

「怎么个减轻法？一个月轻了多少？」

「两个月前开始掉体重，吃也没少吃，没怎么运动，但每天体重都掉一点，到今天，差不多掉了十几公斤。」

老年女性，无明显诱因下眠差、潮热、盗汗，体重快速丢失，我心里不由得咯噔一下，隐隐觉得并不简单。

我先给患者做了个全身的体格检查，没发现异常。但如果真如我想的那样，这显然不是一个急诊前夜班可以解决的问题，我开了个血细胞常规和全套血生化，让她明天拿着结果再来内科门诊找我一趟。

煎饼果子摊位（图源：作者拍摄）

第二天下午，患者如约来了门诊。我看了眼昨天开出的检查：尿素氮 18.8mmol/L↑（1.8～7.1mmol/L），肌酐 388mmol/L↑（44～133mmol/L），血细胞常规还提示了一个中度贫血。

很显然，患者的肾出现了一些问题：正常的肾小球滤过是代谢产物排泄的主要方式，尿素、肌酐等含氮类废物都经此滤过，而她的肾小球滤过功能明显受损。之后，她的 24 小时尿蛋白定量提示「尿蛋白 ++++」，含量是正常上限的 40 倍。

我翻了翻她递过来的一摞单子，明明 2 个月前的体检报告只提示了一个轻度贫血，尿素氮和肌酐都还在正常范围。

太快了，肾功能衰竭得太快了。

这时候，我想起患者的基础疾病，糖尿病，长期高血糖和炎症反应加剧可能引起肾损。但这解释不通，因为糖尿病肾病的进展显然没有这么快。几番科室讨论后，我们决定先给患者做一个肾穿刺活检，明确诊断。

与此同时，等待病理结果的过程中，我们还需要排除那个最可怕的怀疑：恶性肿瘤。所以，我们给患者开出了肿瘤标志物、CT 影像、血液蛋白检查等。

几天后，结果出来了。所有的检测结果都表明，这个患者并没有任何实体器官的肿瘤，她没有得癌症。

因为省异地就医的关系，患者要自己先垫付高昂的治疗费用，所以在基本排除这个可怕选项后，她坚持要出院。于是，我们只好让她先签字出院，2 周后回来拿肾穿刺病理。

十来天后的一个早上，我叼着桂姨那儿买的煎饼果子，打印了几份查房表，去护士站看了一眼病理科送来的病理报告，第一张就是她的报告。

不看不知道，一看吓一跳。从报告来看，她的肾出现了局灶性的毛细血管袢硬化，并且有大量的致密物沉积，她免疫系统的问题显然已经有一段时间了。

肾脏病理切片（图源：原病例医生提供）

第一种可能是，她存在长期的慢性感染；第二种可能是，她有自身免疫性疾病。

针对第一种可能，我们并不能排除慢性感染，但长期以来的血检没有提示这方面的问题；针对第二种，尽管患者本身没有狼疮、关节炎等的病史，我们依旧不能确定。

我挠了挠头，跑回办公室打开 HIS 系统，把患者的病程又调出来仔仔细细看了一遍，顺便给院前打了个电话，让他们通知她再次入院。

此时，我们依旧没有确定病因，但我们可以确定的是，患者的肾功能再次恶化了——入院后的 24 小时里，我们从患者的尿液中收集到了超过 10g 的蛋白质，她存在严重的肾损伤。

无论如何，她的免疫系统看起来都太活跃了，主任当即指示，给她用上了激素。

但事情，却变得越来越糟糕。

一周后，又是我的急诊前夜，我再次遇到了这个患者。这次，她是被她的女儿搀扶着来的。分诊体温 38.9 °C、寒战、恶心、呕吐并伴有严重腹泻。

她的女儿还情绪激动地补充道：「医生，我妈这两次的尿是粉红色的，怎么吃药没吃好，人还越来越差了？」

——血尿。

恐怕患者的肾功能又恶化了，大概率还有急性感染，尽管当下思路还不清晰，我还是迅速给她开了急诊血尿常规和生化检查。

这时候，患者女儿开始一直在耳边不停抱怨：「乱七八糟的毛病也不是第一次了，总是不听讲的。这两天，老太婆又非得去摆她的煎饼摊，跟她说别去么，人也不听的，非要去，现在好了，又变成这样了喏。」

等一下，煎饼果子…

煎饼果子！我的脑海中突然有一根弦被绷紧了。

如果我没记错的话，患者的煎饼果子之所以广受大家喜爱，除了风雨晴天保持支摊，另一个很重要的原因是口感。患者曾经告诉我，她的面糊和别家不一样，会打很多生鸡蛋进去搅拌。

「独门秘诀，每天尝几口冷面糊，就能知道今天的煎饼皮是啥味道。」

冷面糊，生鸡蛋，消化道症状——会不会是肠炎沙门氏菌感染？

琼脂板上生长的沙门氏菌病原菌（图源：维基百科）

沙门氏菌（ Salmonella enteritidis ）是肠道杆菌科下的一个属，革兰氏阴性，包括肠道沙门氏菌和邦戈沙门氏菌两个种，其中肠道沙门氏菌下有 6 个亚种，超过 2600 个血清型。这种细菌不仅能引起家禽发病死亡造成严重的经济损失，那些被污染的家禽产品作为肠炎沙门氏菌的携带者，还会严重危害人类健康。

接下来的检查证实了我的猜想，据消化内科的同事说，后来患者的尿液、血培养以及排泄物中均分离出了肠炎沙门氏菌——这是一次肠炎沙门氏菌的急性感染。

患者之前可能存在长期的慢性感染，但是没有在血液检查中体现出来。而这次则因为近期口服泼尼松龙，引起了急性感染。激素和感染就是一个天平两个砝码，虽然激素具有强大的治疗作用，但是大量的皮质醇激素必然会提升感染的风险。

所以，在减少口服泼尼松龙并开始服用抗生素后，患者很快退烧了。

随着感染被消除，患者的血尿培养中细菌都呈阴性，她被告知可以出院，但是不能再吃任何生的食物。消化科的同事还给她开了 4 周的抗生素，让她一个月后来复诊。

到这里，我们所有人以为疾病的诊断及治疗终于告一段落。

直到不久后，她又一次来到急诊…

是的，两周还没过去，这个患者又回来了。

这一次，她的疾病表现变得更加特别：她的背部出现了一大片皮疹，同时还伴随着卷土重来的发烧、恶心、呕吐。

又是我值班。

我查看了患者新发的皮疹，发现了斑块和鳞状藓，这并不像是抗生素过敏引起的皮疹。我想，这背后一定有其他原因。

事实证明了我的推测，患者女儿告诉我：「应该不是过敏，因为那个抗生素我妈早就没再吃了，她感觉好了，不用吃药。」

遇到这样不遵医嘱的患者，我两眼一黑，脑子已经开始嗡嗡响。急诊可以做的检查实在有限，我只好和对着母女俩说：「这样吧，我还是给你们先把检查开了，先把急诊检查做了。」患者撇了撇嘴，拿上单子出门。

没过几秒，门外一阵骚动。听到患者女儿大呼，我赶紧冲出门。映入眼帘躺在地上的人，就是刚刚从我诊间出去的患者。

我光速喊了一声隔壁外科诊室的昊哥，然后跑过去简单确认了一下患者的神志：依旧清楚。

看起来，像是一个普通的滑跌。「幸好在急诊」，我心里这么想。

15 分钟后，患者影像学检查结果出来了：右侧胫骨线性骨折，多处陈旧性骨损伤；肌间隙模糊，皮下脂肪层内出现致密纹影，软组织充血、水肿。

隔壁外科诊室的昊哥问我：「这老奶奶什么病啊？片子不简单，怎么看着还有点像个急性骨髓炎。」

「之前诊断是一个肠炎沙门氏菌感染，转阴了才回去的。」我心里纳闷：「不至于吧，从没见到过肠炎沙门氏菌感染还能侵犯骨髓的。」

抱着严谨的态度，外科决定给她做一个骨组织活检，随后就发现了骨髓炎的元凶：肠炎沙门氏菌。

血培养中发现了的沙门氏菌再次证实了这一点，这说明在短短的几周内，跟生面糊里一模一样的细菌再次感染了她。

我更懵圈了：「这咋可能？」

谜一样的肾损伤，谜一样的皮疹，谜一样的反复感染，给患者重新开出抗生素的医嘱后，我俩同时陷入了沉思。

这之后，这个患者被转到隔壁科室治疗，我因为手上的带教任务，没怎么跟进这个病例。

直到后来，我又在一个急诊前夜班遇到了外科的昊哥。

昊哥问我：「你猜，上次那个沙门氏菌感染的老奶奶，最后是个什么病？」

「不是因为抗生素服用不当导致的复发感染吗？」

「小王，不是我说你，吃着抗生素，又禁止生食了，哪这么容易复发？」

昊哥说的没错，通常，复发性沙门氏菌菌血症只会出现在免疫系统低下的情况。比如器官移植时，为了减少移植排异反应，需要对接受者的免疫应答的适度抑制，这样的患者才容易出现这样的病程。

「你还记得患者女儿说过吗，『乱七八糟』的毛病已经不是第一次了。」

「说过，有点印象。」

「我们发现这个患者的骨折处有陈旧性损伤，在我们追问下，她女儿说患者十年前就骨折过，当时医生发现了不规则病变周围有一个反应性硬化症，但是她没当回事儿。结合之前的病史，我们高度怀疑这可能是....」

「等一下！我懂了，她本来就是免疫功能低下！」我赶紧抢答，脑海里有了新的答案：

——获得性免疫缺陷障碍，也就是大家常说的艾滋病！

昊哥肯定了我的猜想：「没错！我们给她做了 HIV 抗体检查，果然是阳性。她每毫升血液里含有病毒 550,000 个，之后查 CD4 T 细胞，她每毫升血液只有 60 个了。」

而至于病因，患者坚持自己 40 年来只有一个丈夫，她否认输血史，但倒是去过几次村里的牙科诊所。时间已经过去太久，目前没有办法能证实她感染艾滋病的真正原因。

图源：图虫创意

那一刻，我才恍然大悟，一切都解释得通了。

我的记忆突然开始闪回：艾滋病患者晚期会有肾损伤，具体表现为大量蛋白尿和急速恶化的肾病。典型艾滋病相关肾病的症状，就是局灶性阶段性肾小球硬化伴间质性炎症的塌陷！

患者每天吃的生面糊是肠炎沙门氏菌的来源。我们知道，在免疫力较强的正常人中，从未煮熟的鸡蛋或未处理好的家禽身上感染这种细菌并不简单，即便感染了也不容易复发，更不会像她那么严重，直接侵犯骨髓。

同样，皮疹在艾滋病中也很常见。

「其实，像这样高剂量的激素本就不应该给桂姨这样的艾滋病患者，因为会增加感染风险。」昊哥警示道。

昊哥还告诉我，患者现在正在接受三重抗逆转录病毒治疗，身体正在好转。

听罢，我不禁陷入沉思。面对一个 78 岁的老人，我们总是先想到糖尿病、心脏病，或是癌症，而压根没有考虑这个方向。我们所有人都被疾病牵着走，对症治疗，却没能更早警惕疾病的特殊诊断。

自此之后，我在看病时总会悬起多个警钟，遇到一些奇怪的感染症状，不管是什么年龄段的患者，我都会多留几个心眼。（内容审核：gyouza）

致谢：本文经首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科主任医师李侗曾、浙江大学附属第二医院消化内科主任医师陈焰、浙江大学附属第二医院肾内科主治医师林宛兵专业审核

【注】

首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科主任医师李侗曾审核意见：

免疫缺陷人群的感染相对比较复杂，感染的病原体谱和免疫功能正常人群差异比较大，即使同样的病原体临床表现也不一样，所以遇到常规难以解释的感染，首先要评估患者的免疫功能是否正常，发现免疫缺陷后，导致免疫缺陷的病因不难确定。

临床医生确实容易忽略老年人的 HIV 感染问题，此案例感染者已经 78 岁，根据潜伏期的推测，患者感染 HIV 的时间应该是 60 岁以后了。

实际上近年来老年人的 HIV 感染率有上升趋势，老年人自我保护意识比较差，可能更容易去一些不正规的医疗机构进行侵入性操作，例如口腔疾病诊、纹眉、纹唇、文身以及其他医美项目。还有一些老年人感染原因可能是性传播，一方面是本身大部分老年人仍有性需求，另一方面老年人对于性传播疾病的防护知识比较欠缺。

因此在遇到常理无法解释的感染性疾病患者的时候，不要忘记筛查 HIV 及其他性传播疾病。

浙江大学附属第二医院消化内科主任医师陈焰审核意见：

沙门氏菌是常见的食源性致病菌，是急性胃肠道感染常见的菌，大部分患者可以迅速好转，年老、年幼、免疫缺陷患者（比如艾滋病）患者容易重症。

浙江大学附属第二医院肾内科主治医师林宛兵审核意见：

与这个病例不同，一般来说，国内做肾穿刺前，明确患者是否有感染和肿瘤属于诊疗常规。在这个前提下，如有HIV或乙肝等病毒感染，病理一般还会加做相应的病原学检查。

参考资料：

[1].@Chubbyemu YouTube 视频，Chubbyemu 本人通过邮件提供的细节

[2].人民卫生出版社《内科学》

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来源: 丁香园 | 作者：丁香园 DXY

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