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近日，有网友与笔者聊起他们医院某病区，上个月发生的一起压脉带引起的护理不良事件。 有一 76 岁男性患者，大约上午 10:00 时责任护士为其进行采血，期间操作过程不顺畅，结果忘了松解压脉带。大概到了晚上 20:00 左右，夜班护士让家属为患者擦身时，家属发现了绑在肘关节处的压脉带未被松解，立即呼叫护士。经评估，此时患者右前臂肿胀明显，但肢端无苍白、无发紫。立即汇报医生，并予右上肢按摩以促进血运循环，嘱其加强肢体主动及被动活动，抬高上肢，勿压迫，并予心理安慰。该病人是术后病人，穿着手术衣，袖口比较宽大，遮挡了扎在右肘关节处的压脉带，导致未及时发现，而患者期间也未诉右侧肢体有不适。经过处理，虽然没有给患者造成严重后果，但当班护士已经后怕不已，想想如果家属未发现，有可能会造成患者截肢，那真的不知道如何是好？对此，笔者深有感触，因为多年前笔者在神经内科工作，也曾遇到一年轻护士给病人静脉采血后忘记松压脉带的案例。记得那个病人失语又一侧肢体偏瘫，笔者刚好去给病人翻身，无意中发现扎在手臂上的压脉带，还好扎的时间没有超过 1 小时，赶紧松了压脉带。关于压脉带扎上后忘记松解的事件，医学论坛上也有不少分享。特整理如下，希望引起护理管理者、临床护理人员及检验科采血人员的重视。案例 1. 忘松压脉带致筋膜室综合症
患者，70岁，脑血管意外，在某乡镇医院行静脉抽血后忘记松解止血带20多小时后因“前臂麻木、活动障碍”急诊就诊。由于该患者有止血带捆扎病史；检查前臂及手部肿胀明显、皮肤起水泡，手指屈曲位（内在张力增高）；手前臂活动丧失、前臂及手部感觉消失。
案例 2. 忘松压脉带致截肢
我们医院有一个在ICU住院的小朋友。由于病人病情比较重，而且血管特别难打。大家都找了很久，换了很多个护士打针都没有打上。因为急着用药，几个护士都拿着止血带在四肢找血管。终于有一个护士在手上找到了，并穿刺成功。大家都沉浸在打针打中的喜悦中，补液也用了上去。几个小时后，到了接班的时候，接班护士查看患儿的注射部位输液是否通畅，一看，吓得那个护士不行。患儿的另外一只手全部黑了！原来，混乱中，大家都顾着找血管，其中一个护士看到别人打中了，而自己找血管的止血带没有取下来。后来导致小朋友的那只手无法保住，截肢了，造成了一生的痛！这件事，我和我一个在儿童医院的同学说起，她说她们医院也曾发生过类似的事情。说明表达能力欠缺的病人，大家一定要注意按照规程办事，做事有头有尾。关键词：小儿；穿刺困难；更换穿刺肢体；忘记松压脉带。
小小压脉带，竟会引发如此严重的不良事件，作为旁观者，也许会觉得不可思议。其实，作为当事人，当发生不良事件时，他们的内心也是恐惧和焦虑的，因为他们也没有意识到会发生这样的事件。有些医务人员由于害怕被处罚，或者怕影响绩效考核，或许会采取隐瞒不报的方式。直到被病人或家属投诉时，负责人才知道事件经过，这样处理起来反而会更被动。人非圣贤孰能无过，是人都会犯错，特别是对于年轻人，他们可能缺乏临床实践经验，也可能缺乏护理安全意识。当在临床工作中遇到难以穿刺的静脉，或者抢救病人工作忙碌时，就更容易顾此失彼而出错。如何提高人员医务工作者的安全防范意识，培养医务工作者自我安全管理的能力，防范、降低不良事件发生，是保证医疗安全的关键所在。作为管理者，当发生不良事件时，应鼓励医务人员主动上报。对主动上报者给予表扬，对提出具有借鉴价值案例与措施的个人/科室予以表扬和奖励。只有在建立无惩罚制度的前提下，发生不良事件的当事人才会检讨和分享自己存在的问题，从而发现制度或流程中的不足之处，便于拟定进一步的整改措施，完善制度、规范、流程、护理常规等。希望通过学习他人分享的不良事件案例，让更多的医务工作者引起重视，起到借鉴和警示作用，我想这就是案例分享的意义所在。[1] 曾秀环，梁银珠，等.护理不良事件个案分享模式在护理安全管理中的应用分析.实用临床护理学电子杂志，2020，5（26）.[2]蒋李，郝建玲，等.护理不良事件上报管理的研究进展.护理管理杂志，2011,11(10).[3]张晓华，周园.危机管理模式对急诊手外科护理质量及护理安全的影响.护理研究，2019,33(13). |
