重视！警惕低病毒血症和隐匿性肝炎，精准检测是关键！

归去来兮 2020-10-14 12:00 AM 1449人围观医学

乙型肝炎病毒（HBV）感染是危害全球人类健康的世界性公共卫生问题之一。低病毒血症（LLV）和隐匿性肝炎（OBI）不仅会增加HBV感染者肝细胞癌（HCC）的发生风险，也增加了HBV的潜在传播风险。在HBV诊疗过程中，如何尽早发现低病毒血症及隐匿性肝炎的患者，将诊疗关口前移，及时干预，是目前临床关注的问题。

近日，在中华医学会肝病学分会举办期间，西安交通大学第一附属医院感染科赵英仁教授围绕精准HBV DNA检测在低病毒血症及隐匿性肝炎管理中的临床价值展开了深入浅出的分享，大会主席中华医学会肝病学分会副主任委员、河北医科大学第三医院中西医结合肝病科南月敏教授进行了精彩点评。

防微杜渐：高敏检测精准识别低病毒血症

低病毒血症（LLV）是指HBV DNA持续或间歇大于检测下限但小于2,000 IU/mL，在实际临床诊疗过程中，更多见于HBV DNA≤200 IU/mL。长期进行抗病毒治疗的患者更易发生持续LLV，数据显示，约39%的长期接受某些核苷（酸）类似物（NAs）治疗的慢乙肝患者，其HBV DNA呈现持续或间歇LLV^[1]。

赵英仁教授指出：“值得注意的是，尽管通过NAs治疗可以一定程度上改善慢乙肝患者的肝纤维化进展，但NAs治疗后持续低水平HBV DNA仍会促进肝纤维化进展。”

于今年全新发布的一项采用cobas Taqman HBV DNA检测的研究显示，在抗病毒治疗后第78周可检测到HBV DNA的患者发生肝纤维化进展的比例显著高于第78周HBV DNA检测不到的患者；与肝纤维化逆转患者相比，肝纤维化进展患者的病毒应答率更低，且多数患者的病毒载量在20-200 IU/mL之间^[2]。

此外，持续LLV患者的HCC发生风险也显著增高。一项回顾性队列研究显示，治疗中持续HBV DNA<2000 IU/ml但持续或间断性可测（低水平复制）的肝硬化患者，与持续病毒学应答的患者相比，其HCC的发生风险显著升高1.98倍^[3]，提示持续LLV可以作为预测HCC发生风险的独立危险因素。

赵英仁教授指出：“基于此，精准的检测HBV DNA水平是评估抗病毒治疗疗效、优化LLV患者诊疗的重要基石。而采用高敏HBV DNA检测方法，才能有效助力临床更及时地发现LLV患者，从而遏制肝纤维化进展、降低HCC发生风险。对于我国广大基层医疗机构而言，积极改进检测手段，对于改善LLV患者的诊治具有重要意义。”

一项采用cobas AmpliPrep／cobas TaqMan HBV DNA高敏检测的回顾性分析表明，采用高敏感的HBV DNA检测方法有助于临床更好地了解低病毒载量慢乙肝患者的病毒复制情况和抗病毒治疗过程中病毒的清除速率，还可发现隐匿性感染^[4]。欧洲肝脏研究协会（EASL）和中华医学会肝病学分会肝炎学组发布的指南均强调，长期抗病毒治疗应将HBV DNA水平抑制得越低越好，并建议使用高敏感检测方法进行病毒定量检测^[5、6]。

防治结合：高敏检测有效助力隐匿性肝炎诊疗

隐匿性HBV感染（OBI）一般指在排除HBV窗口期感染的情况下，按照现有血清学检测技术检测HBsAg阴性，但肝组织中HBV DNA呈阳性，且对应HBV DNA水平低于检测下限或低值阳性，即<200 IU/ml。一般OBI患者都曾经有既往HBV感染、甚至慢乙肝史，OBI感染逐渐被认为是HBV慢性感染的自然病程分期之一，受到越来越多的重视。但可能由于病毒变异、治疗或宿主因素导致HBsAg无法检出，为OBI的防治带来了挑战。

我国人群HBV感染率高达57.6%，有可能存在大量OBI患者^[7]，其带来的潜在影响不可忽视。一项纳入571,227例献血者的研究显示，我国献血者中OBI感染率约为0.094%^[8]，若来自OBI感染者的血液被输入未感染HBV且HBsAg阴性者的体内，可能引起病毒复制和感染，成为血液安全的重大隐患。与此同时，OBI还会带来疫苗免疫和母婴阻断的失败风险。

“基于其‘隐匿性’的特点，OBI感染者不容易被早期发现和治疗，导致感染者隐匿性的肝损伤，影响临床治疗终点的误判，病情多进展至肝硬化、肝癌等终末期。因而如何尽早识别OBI患者以切实降低OBI流行率日益受到临床关注。”赵英仁教授指出，“HBsAg检测试剂灵敏度的提高及其检测逃逸突变能力的提高将提升OBI诊断的准确性；HBV DNA检测的灵敏度也是影响OBI检出率的关键一环，近年来，随着高敏HBV DNA检测方法日益广泛的应用，最大程度降低了漏检的可能性，越来越多的OBI患者被发现，为阻断HBV感染的进一步传播提供了有效助力。”

与此同时，根据结合国内临床实际和最新指南推荐，患者血液中的HBV DNA水平也是决定OBI患者是否需要接受抗病毒治疗的主要指标之一。高敏HBV DNA检测能够更精准地评估患者体内HBV DNA水平，为指导治疗决策提供重要依据。

大会主席南月敏教授总结道：“低病毒血症和OBI的诊治难点在其隐匿性。利用高敏HBsAg和HBV DNA检测等先进的诊断技术，能够助力临床提高疾病诊断率、优化疾病管理，阻断HBV传播的潜在风险。”

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【参考文献】

1、Journal of Gastroenterology and Hepatology 34 (2019) 2028–2035

2、“Persistent Low Level of Hepatitis B Virus Promotes Fibrosis Progression During Therapy ”Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020

3、Kim JH, et al. Hepatology. 2017 Aug;66(2):335-343

4、2014年浙江大学硕士学位论文--HBV-DNA及HBsAg定量对低病毒载量慢性乙肝的临床意义

5、EASL. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398.

6、窦晓光，万谟彬. 中华肝脏病杂志. 2019,27(5):343-346

7、王晓霖, 杨京. 隐匿性乙型肝炎病毒感染[J]. 临床肝胆病杂志, 2009, 25(1): 67-69.

8、《隐匿性乙型肝炎病毒感染再认识》中华预防医学杂志2019 年5月第53 卷第5期