使用CRP/PCT的比值对社区获得性肺炎病人中鉴别处肺炎支原体

最近的一期欧洲临床化学和检验医学杂志中，刊登了瑞士发表的文章“CRP/PCT的高比值预示了肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）的感染”，很有启发。

在社区中，年老的人群容易出现社区获得性肺炎（CAP，community-acquired pneumoniae）。这些老年病人经常被收治入住重症监护病房（ICU）。但是，没有任何检验直接证据可以确认病人是细菌或病毒感染。降钙素原（PCT）的出现，临床期望PCT的结果是否可以明确地排除病毒感染。可是PCT结果依然让临床困惑。因此，长期来临床凭借经验判断是否对病人使用抗生素治疗。

文章作者对2013到2017年，因CAP被确认病因学的、入住三级医院的住院病人，使用逻辑回归进行分析，观察ROC曲线（AUC）下的面积，并考虑病人的临床观察和实验室检测结果。

文章分析了568例CAP的病人，包括MP病人47例（8%）；SP（肺炎双球菌感染）病人152例（27%）；和369例流行性感冒或其他病毒。经多变量的逻辑回归分析，较小年龄（odd 比[OR]为每10年0.56,95% CI 0.42-0.73），较低中性粒细胞/淋巴细胞比值（OR 0.9,0.82-0.99），升高的CRP/PCT比值（OR 15.04[5.23-43.26]，以400mg/μg为判断限），独立地预示了MP。并ROC曲线的AUC为0.91（＞400 mg/μg判断限的为0.80），CRP/PCT比值是MP对于SP最强烈的预示者。从显著较低PCT值造成对MP有鉴别的值（p＜0.001），而CRP在两个组均是高的（p= 0.057）。比较MP和病毒感染，显示了与再次CRP/PCT比值相似的结果，提供了最佳的信息（AUC 0.83；＞400 mg/μg判断限的OR 5.55，2.26-13.64）.

在CAP住院病人中，入住的高CRP/PCT比值预示了肺炎支原体的感染，可改善凭经验的管理治疗。

文章介绍

肺炎支原体（MP）引起上和下呼吸道感染，在全球约有11%-15%的社区获得性肺炎（CAP）。

疾病严重性经常是较温和，但有1%到5%的病例要求住院。0.5%到2%的暴发性肺炎影响了没有潜在疾病的年轻人。由于MP是细胞外没有细胞壁的病原体，β-内酰胺类药物是无效的，要求使用大环内酯类、喹诺酮类、或四环素等治疗。发生的严重病例已经被延误有目标地使用抗生素治疗。在多中心对227例MP感染者的CAP监视研究中，例如，对呼吸衰竭的严重病例要求重诊监视的，被确定为显著延误开始使用相应抗生素治疗所证实（9.3天与5.1天）。所以，对要求住院的病例，一个早期疑似MP。必须得到有目标的凭经验的治疗。

除了详尽的微生物诊断，CAP的致病病原体依然在大多数病人中没有被证实。即使在研究部门的结合培养、抗原实验和PCR，致病的病原体，在2259例病人具有肺炎的X光证据下，依然有38%无法确认。同样，近期研究报告了有24%-44%病人无法检出病原体。所以需要有一个其他的诊断方法，以快速和准确地确认病人，大多或至少可从抗生素得到好处。多个研究已经评价了使用炎症标志物去预示CAP的病原体和后果。血清PCT水平已经证实较CRP在非典型细菌或病毒性肺炎中，区分处经典的细菌感染要有效得多。而且，较高的PCT值指示了细菌血症和肺炎的更坏后果，如，ICU住院的较高比率和死亡率。在对645例具有证实病原体的CAP病人多中心研究中，较高的PCT水平强烈地与细菌病原体关联，特别是典型的细菌，而非典型细菌的PCT水平，大多MP和肺炎衣原体，与病毒很相似，不合适对后者予以鉴别。

在研究中，作者依据入住医院资料，分析了病人基本情况、临床和实验室参数，想从肺炎球菌以及从病毒病原体中鉴别出MP支原体。依据临床观察，假设具有相对较低PCT、高CRP的表现，即一个高CRP/PCT的比值，可预示MP。

调查分析中，将病人入住时的基本情况，加上胸部X片由放射医师分析。作者收集了入住48小时内检测的实验室参数。一般，包括第一个值。若两个CRP和PCT值在48小时内可用，选择较高的。使用CRP检测的检出限值＜5mg/L（EMIT，Merck）。PCT检测（Kryptor）判断限0.06μg/L[26]。CRP/PCT比值为CRPmg/L，PCT为μg/L。

另外，作者使用了微生物的检查。有血培养以及尿液肺炎双球菌（pneumococci）和嗜肺军团菌（Legionella pneumophila）血清型1a抗原检测。痰液培养和流行性感冒PCR或鼻咽拭子的阵列PCR检测，按照处理医师的判断实施。BioMerieux设计的Filmarray Respiratory呼吸组检测，可以有相应20个呼吸性病毒和细菌的检出。在一个梅里埃系统上实施组合了样品准备、扩增、检出和分析。

作者包括了568例CAP和被确定病原体的病人。其中361病人包括血培养、326例进行尿液肺炎抗原检测，8例进行了痰液培养，20例进行了呼吸道合胞体检测，15例进行了血清学检测、367例进行了流行性病毒的检测、和367例进行阵列PCR分析。MP是成为原因的病原体的为47例（8%），CP为病原体的为152例（27%），和流行性病毒和其他病毒的为369例（65%）。在具SP的152例病人中，其中50例血培养阳性和122例尿液抗原检测阳性，一些病人具有二者检测样品的阳性。5例病人，被痰液证实SP。所有MP感染被PCR证实，来自鼻咽拭子或连续抗体滴度分析。在369例病毒感染病人中，因鼻咽拭子的PCR揭示了323例为流行性感冒、12例为corona、16例为肺气肿、20例为呼吸合胞体、14例为副流感病毒、23例为rhino病毒，还有一些病人显示了有多个病毒阳性。

MP与SP的分析

对MP和SP病人检测差异。MP感染的病人在年轻的43岁（IQR 29-65）与72.5岁（IQR 64-80）间有显著差异（p＜0.001）。在临床表现中，干咳（36.2%与17.1%，p=0.006），肌痛（29.8%与13.8%，p=0.012），较长时间有症状（7天与5天，p=0.007）主要在MP CAP占优势，而更多地与SP感染有混淆（4.3%与16.4%，p=0.033）。X光胸部检查看到MP为12.8%与SP肺炎为0%（p＜0.001）。而且，我们观察到在两组间的实验室数据有显著差异：在SP肺炎组：WBC（12.7×10E9/L与10.1×10E9/L，p=0.009），中性粒细胞（10.7×10E9/L与8.1×10E9/L，p=0.011），中性粒细胞/淋巴细胞比值（12.4与7.0，p＜0.001），PCT（3.47 μg/L与0.19 μg/L，p＜0.001），显著较高于MP肺炎病人（图1B）；而血小板计数稍低（213×10E9/L与247×10E9/L，p=0.012）。CRP值在两组中均升高，没有显著差异（SP：190 mg/L与MP：160mg/L，p=0.057）（图1A）；但CRP/PCT的mg/μg比值在两组间有显著差异（图1C）：MP为500（IQR 380-1000）；SP感染为53（IQR 18-209）（p＜0.001）。以CRP/PCT＞400 mg/μg，有72.3%的MP病人，但在SP感染病人中仅为11.8%（p＜0.001）。

MP与病毒感染

在病毒感染组，CRP值显著偏低（56 mg/L与160mg/L，p＜0.001），而PCT值在两组间没有显著差异（0.19 μg/L与0.21 μg/L，p=0.13）。但CRP/PCT的mg/μg比值，MP为500（380-1000），病毒组为188（86-385），p＜0.001。如前述，MP的病人有72.3%超过＞400mg/μg比值，但病毒组仅为26.8%（p＜0.001）。

图1：（A-C）CRP、PCT和CRP/PCT比值在肺炎双球菌感染（SP，Streptococcus pneumoniae）、肺炎支原体（MP，Mycoplasma pneumoniae）和病毒（Viruses）感染的表现。（A）CRP、（B）PCT、（C）CRP/PCT比值以400 mg/μg为判断限。

图2：（A-C）CRP、PCT和CRP/PCT比值在鉴别病原体上的区分能力。

（A）MP与SP，（B）MP与病毒，（C）MP与非MP，判断限为400 mg/μg。

讨论

但是，应考虑一些局限性。第一，作者仅包括了MP CAP要求的住院病人。门诊MP感染者大多是单一症状的和自我控制的，不需要特别诊断流程，也不需治疗。第二，阵列PCR没有系统地在住院的CAP病人中实施。我们依然所以会漏检MP肺炎，特别是很少有经典表现和不需要特定抗生素治疗的。还有，抗生素的事先治疗-可能改变了在场的炎症标志物- 没有被考虑为作者的分析。第四，我们发现了在我们病人分类中多个生物标志物异常：在少数SP感染病人中CRP值不高（图1），是否因症状少于24小时，而在病毒感染的少数病人中有高PCT值（图1B），可能因为检出双重感染。最后，回顾性研究的设计依据医学资料的评审，有报告的偏移的影响。记忆的和临床参数会低估了实验室数据的比较。作为补偿，作者的观察需要在预期研究中予以确认。

结论

在细菌CAP的住院病人中，CRP几乎总是升高的-- 是否病因学是典型的还是非典型的。另一方面，PCT值在MP中显著地低于SP感染。住院的一个高CRP/PCT比值，在噩梦的队列中可预测MP的感染。若在预期情况下被确认，这个观察可改善对住院CAP病人的治疗管理：对CRP/PCT比值＞400mg/μg的病人，应考虑抗生素覆盖了非典型的细菌。这个目标的治疗的有效性很安全，和它对减少β-内酰胺的消耗的潜在性，需要在预期研究中评价。