抗磷脂抗体谱与病理妊娠

近年来，由抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody, aPL)引起的病理妊娠受到越来越多的关注。抗磷脂抗体是诊断抗磷脂综合征(anti-phospholipid antibody syndrome, APS)的主要血清学指标。抗磷脂综合征是一种以抗磷脂抗体阳性、动静脉血栓形成及病理妊娠为主要特点的自身免疫性疾病^[1]。aPL相关的病理妊娠主要包括复发性流产、早产、死胎、先兆子痫、胎儿生长受限、胎儿窘迫等^[2]。研究发现，APS患者体内常可检测出一种或多种aPL，它们对妊娠的具体机制和影响目前尚未完全阐明。本文就近年来aPL与病理妊娠的相关性进行阐述。

抗磷脂抗体是一组能够与体内不同磷脂成分发生反应的自身抗体，目前多数实验室开展的检测主要包括抗心磷脂抗体(anticardiolipin, aCL)，抗β2糖蛋白I抗体(anti-β2glycoprotein, β2GP I)和狼疮抗凝物(lupusanticoagulant, LA)。随着多年来研究的深入，还发现了抗蛋白S抗体、抗蛋白C抗体、抗凝血酶原抗体、抗磷酯酰乙醇胺抗体、抗波形蛋白抗体和抗膜联蛋白抗体等非诊断标准抗体^[3]。这些抗体可单独或同时出现，国内外多项研究均表明，aPL与病理妊娠密切相关。

1．抗心磷脂抗体：

aCL是一种以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂为靶抗原的自身抗体，常见于多种自身免疫性和非免疫性疾病。根据其免疫球蛋白类型可分为IgG、IgM和IgA三类。aCL是目前临床应用最广泛且阳性率最高的aPL^[3]，实验室常采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)和化学发光免疫分析(chemoluminescence immunoassay, CLIA)的方法检测。

2．抗β2GP I抗体：

β2GP I是由肝细胞合成产生的一种存在于血浆中的糖蛋白，可参与凝血和纤溶系统，是天然的抗凝物质。近年来实验表明，β2GP I同时具有促凝和抗凝活性。β2GP I与细胞表面带负电荷的磷脂结合可使其构象发生变化，诱导抗β2GP I抗体的产生，从而形成β2GP I/抗β2GP I抗体复合物，促进血栓形成^[4]。抗β2GP I抗体可分为IgG、IgM和IgA三类。与aCL相比，抗β2GP I抗体具有较高的特异度，但灵敏度低于aCL^[3]。

3．狼疮抗凝物：

LA是一种能与带阴电荷磷脂结合的免疫球蛋白，主要为IgM、IgG或两者的混合物。在体内，LA可与内皮细胞的磷脂相结合，促进血栓形成；在体外却呈现抗凝效应。LA的检测是一种功能试验，包括活化部分凝血活酶时间(activated particalthromboplastin time, APTT)、白陶土凝固时间(kaolin clotting timeassay, KCT)和改良的Russell蝰蛇毒稀释时间(diluterussell′s viper venom time, dRVVT)等。LA的检测试验可分为：(1)筛选试验：磷脂依赖的凝血初筛试验延长，提示可能存在循环抑制物；(2)混合试验：证实凝血时间延长不是由凝血因子缺乏导致；(3)确证试验：证实循环抑制物的磷脂依赖性^[5]。由于国际上没有检测LA的通用标准，因此各实验室对LA检测标准有很大差异。LA的特异性高于aCL和抗β2GP I抗体，是唯一真正反映凝血功能障碍的指标，在血栓及病态妊娠风险预测方面，更具有价值^[3,6]。

4．抗膜联蛋白A5抗体：

膜联蛋白A5(annexin A5, ANX A5)是一种由319个氨基酸残基组成的对阴离子磷脂具有较高亲和力的抗凝蛋白。ANX A5可以与细胞膜外层的磷酯酰丝氨酸相结合发挥抗凝作用^[7]。ANX A5存在于胎盘合体滋养层细胞，可保护胎儿发育。但在APS患者中，其在胎盘绒毛中的水平明显降低[8]。在APS诊断方面，抗膜联蛋白A5抗体(anti-annexin A5 antibodies, aANX A5)IgG(>18 U/ml)和IgM(>18 U/ml)的敏感度为33.5%和15.3%，但特异度均可达99.0%^[9]。

5．抗凝血酶原抗体及抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体：

凝血酶原(prothrombin, PT)是一种由肝脏合成的维生素K依赖性的凝血因子，可以与带负电荷的磷脂相结合。磷脂酰丝氨酸(phosphatidylserine, PS)是一种带负电荷的阴性磷脂，通常位于细胞膜内层，PT可与PS结合形成复合物。抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体(anti-phosphatidylserine/prothrombin,aPS/PT)与血栓形成密切相关，在APS方面和aCL有相似的诊断价值^[10]。

6．抗β2糖蛋白I结构域I抗体：

β2GP I是一种相对分子质量50 000的单链糖蛋白，包含5个结构域(DI-DV)，其中DI被认为是与APS相关的最主要靶位点，且越来越多的证据表明DI为"免疫优势表位"^[11,12]。目前研究发现抗β2糖蛋白I结构域I抗体与APS相关的血栓密切相关，但抗β2糖蛋白I结构域I抗体并不能替代抗β2GP I抗体，虽然两者特异性相似，但灵敏度低于抗β2GP I抗体^[13]。

对于由aPL引起的病理妊娠的诊断，根据2006年修订的Sapporo标准^[1]，同时符合至少一项临床标准和至少一项实验室标准才可确诊。临床标准包括：(1)至少1次不明原因的妊娠10周及以上的胎死宫内(胎儿形态正常，须经超声或直接检查证实)；(2)或≥1次妊娠34周前由子痫、重度先兆子痫或胎盘功能不全导致的早产(新生儿形态正常)；(3)或连续≥3次妊娠10周内不明原因自然流产，须排除母体解剖、性激素或双亲染色体异常。实验室标准包括：(1)≥2次血浆狼疮抗凝物(LA)阳性(每2次间隔≥12周)；(2)≥2次血清或血浆抗心磷脂(aCL)抗体IgG和(或)IgM中/高滴度阳性(每2次间隔≥12周，采用标准化ELISA法)；(3)≥2次血清或血浆抗β2糖蛋白I(β2-GPI)抗体IgG和(或)IgM中/高滴度阳性(每2次间隔≥12周，采用标准化ELISA法)。然而，近年来也有研究发现对于低滴度的aCL抗体或间断出现aPL阳性等一些非标准化的产科APS诊断分类标准相关的病理妊娠，按照标准化产科APS方法治疗后，妊娠结局也得到明显改善^[14]。

1．aPL与内皮细胞：

aPL可与磷脂蛋白结合，导致内皮细胞功能受损，使磷脂酶A2诱导的花生四烯酸释放减少，从而抑制前列腺素I 2(prostaglandin I2, PGI2)的合成，使PGI2和血栓素A 2(thromboxane A2, TXA2)比例失调^[8]；aCL还可引起内皮细胞的活化，使组织因子和黏附分子表达上调，从而引起血小板聚集和血栓形成，导致胎盘病理改变和功能损伤^[15]。

2．aPL与补体激活：

补体活化可能是导致aPL相关病理妊娠的主要机制^[16]。Redecha等^[17]研究发现在aPL-IgG诱导的小鼠中，C5a与其受体结合可诱导中性粒细胞组织因子的表达，组织因子可增强蜕膜损伤，从而导致流产。补体系统可通过膜攻击复合物而激活凝血级联反应，从而形成血栓。此外，补体系统还可以招募和刺激炎症细胞，损伤胎盘的发育^[18]。抑制胎盘部位C3a和C5a的水平，减少由aPL介导的胎盘血栓形成以及妊娠并发症的风险^[19]。

3．aPL与膜联蛋白V:

膜联蛋白V是一种蛋白抗凝物，对阴离子磷脂有很高的亲和力，可通过其在磷脂双层膜上形成的二维晶体结构发挥其抗凝作用。aPL抗体能够破坏膜联蛋白V的结合，从而加速凝血反应，促进血栓形成。研究表明，APS、血栓形成患者以及复发性流产患者膜联蛋白V的抗凝活性均明显降低^[20,21]。

4．aPL与β2GPI：

抗磷脂抗体并非与磷脂本身结合，而是磷脂结合蛋白，其中最重要的是β2GP I。β2GP I可作用于人基质蜕膜细胞，促进细胞黏附分子1的表达和TNF-α的分泌，使子宫内膜分化受损。在滋养层细胞向合体滋养层细胞分化过程中，滋养层细胞膜的阴离子磷脂也可与β2GP I结合，诱导滋养层细胞损伤和细胞凋亡。β2GP I还可抑制合胞体的增殖和形成，减少人绒毛膜促性腺激素的产生，减少滋养细胞的侵袭和生长因子的分泌，从而引起胎盘缺陷^[22]。

5．aPL与凝血系统、抗凝系统和纤溶系统：

活化蛋白C(activated protein C, APC)是凝血级联反应的主要调节蛋白，aPL可以抑制活化蛋白C的活性，引起活化蛋白C抵抗。Arachchillage等^[23]研究发现在血栓性APS患者中存在大量的抗蛋白C抗体，因此，蛋白C可促进血栓形成。蛋白S缺乏可诱导蜕膜血管血栓的形成，通过高凝和炎症反应削弱胎盘功能，导致不良妊娠和并发症发生^[24]。aPL还可抑制抗凝血酶Ⅲ的功能，导致包括凝血因子Ⅸa和Ⅹ在内的凝血因子失活。在纤溶系统中，aPL可干扰内皮细胞组织纤溶酶原激活物(tissueplasminogen activator, t-PA)的释放，促进纤溶酶原激活抑制物(plasminogen activator inhibitor, PAI)的释放，从而抑制机体的纤溶功能^[25]。

1．复发性流产：

复发性流产(recurrent miscarriage, RM)是指连续两次或两次以上的自然流产^[26]。其发病原因复杂，除染色体异常、内分泌、解剖以及感染等因素外，免疫因素也是造成RM的主要原因。

与aPL相关的RM多发生在孕早期，可能与血栓形成以及aPL直接作用于胎盘滋养层有关^[27]。RM是产科APS最常见的并发症，欧洲一项关于产科APS的研究表明，有RM史的患者达到54%^[28]。Pelusa等^[29]对既往在怀孕前10周有RM和没有妊娠丢失的人进行分析，发现LA和抗β2 GP I抗体与RM呈明显的相关性，而aCL、aANX A5在两组中并没有显著差异。也有研究发现抗β2GP I-IgM抗体与孕5～10周的RM有关，而抗β2GP I-IgG抗体和aAXN5-IgG抗体与孕11～30周的RM有关^[30]。Opatrny等^[31]的研究却表明aCL-IgG与13周以前的RM呈明显的相关性，即使aCL-IgG的滴度比较小。Clark等^[32]在一项长达6年的2 257名进行了LA检测的患者中研究发现，70%的患者被诊断为早期RM，但只有5例患者(0.3%)LA呈阳性，由此说明，LA并不可作为RM的诊断标准。Gibbins等^[33]进行的一项包含1 208名早期妊娠丢失(early pregnancy loss, EPL)(≤2次且<10周)患者的研究结果也表明，仅有14名aPL呈阳性，并且aPL阳性并不会增加后续EPL的风险。这些研究结果的差异可能是由于研究所纳入的标准不同、不同实验室所使用检测试剂不同、检测抗体的类型不同或与样本量大小有关。

此外，其他一些非标准化抗体也被证明可能与RM有关。Žigon等^[34]研究发现aPS/PT与≥3次早期RM(<10周)显著相关。一项基于中国人的研究也表明aPS/PT-IgG或IgM在APS病态妊娠组阳性率明显高于非APS病态妊娠组，但并未对病态妊娠进行具体分类研究^[35]。

近年来研究显示抗β2糖蛋白I结构域I抗体与APS患者血栓形成有密切关系，其在病理妊娠中的作用也受到越来越多关注。但早期一项研究结果表明抗β2糖蛋白I结构域I抗体与≥3次早期RM(<10周)并没有相关性，而与>10周的胎停和由于先兆子痫和胎盘功能不全导致的<34周的早产显著相关^[11]。Chighizola等^[36]的一项最新研究也表明抗β2糖蛋白I结构域I抗体与早期(<10周)流产无显著相关性。

2．死胎：

Silver等^[37]进行的一项纳入582例死胎和1 547例活产儿的研究结果表明，死胎组母体中aCL-IgG和β2 GP I-IgG的水平明显增高，大约使死胎率增加了3～5倍，但LA与死胎率的关系并没有评估。另一项研究表明，与单独的aCL或LA阳性的APS患者相比，β2 GP I阳性的患者所发生的死胎率更高^[38]。此外，也有研究表明aPS/PT与>10周的胎儿死亡显著相关^[34]。

3．先兆子痫与胎盘功能不全：

先兆子痫是妊娠期对母体和胎儿造成极大危害的一种严重的疾病，大约可影响2%～8 %的妊娠女性^[39]。Stanhope等^[40]研究发现妊娠期高血压疾病患者尤其是子痫前期患者aPL的阳性率可达到12%～19%。根据其特定临床症状或生物学标准的严重程度，子痫前期可分为轻度和重度子痫前期。Marchetti等^[41]的一项研究结果表明重度子痫前期患者LA、aCL-IgM、β2GPI-IgG和IgM阳性率均比健康孕妇和轻度子痫前期患者的阳性率高，并且重度子痫前期与LA、aCL-IgM和β2GPI-IgG存在相关性，而轻度子痫前期与这些抗体无显著相关性。一项关于欧洲产科APS的研究也表明，LA与先兆子痫呈明显的相关性^[28]。但也有一些研究认为，aCL、β2GP I-IgG/IgM与先兆子痫并没有相关性^[42]。

胎盘功能不全可表现为胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)，aPL可增加FGR、早产以及低出生体重的风险^[43,44]。LA与FGR和早产均呈现明显的相关性，而aCL和β2GP I与其相关性并不显著^[28]。

aPS/PT在先兆子痫和胎盘功能不全中的作用也被证实。aPS/PT与由于先兆子痫和胎盘功能不全等原因造成的<34周的早产呈显著相关性^[34]。一项最新研究结果发现aPS/PT阳性的APS患者分娩时新生儿体重明显低于阴性的APS患者，并且aPS/PT阳性患者在孕晚期的包括先兆子痫和胎儿宫内生长受限等并发症的发生也更多，因此可作为aPL相关的妊娠并发症的标志物^[45]。

对于APS合并妊娠的患者，其治疗目的主要为预防血栓形成和流产的发生。具体治疗包括应用抗凝剂、免疫抑制剂以及对症支持治疗。抗凝治疗是其核心环节。此外，治疗也应做到个体化，根据不同患者的临床表现和病情严重程度等情况制定恰当的治疗方案。

1．低分子肝素和阿司匹林：

低分子肝素联合小剂量阿司匹林是目前较为标准的治疗方案^[46]。肝素不仅具有抗凝作用，还可抑制补体活化、抑制β2GP I与aPL的结合以及调节炎症反应等作用^[14]。阿司匹林能有效地抑制血栓素A2的生成，增加前列环素I2水平，从而抑制血管收缩和血小板聚集，降低血栓形成。Lu等^[47]进行的一项Meta分析结果表明，肝素联合小剂量的阿司匹林疗法以及单独使用肝素可明显提高RM患者的活产率，而单独使用小剂量阿司匹林对活产率并没有影响。尽管低分子肝素联合阿司匹林能明显改善aPL相关的病理妊娠，但仍有20%～30%的患者发生不良妊娠结局^[48]，对于这类患者应寻找新的治疗方案。

2．免疫抑制剂：

常用的为肾上腺皮质激素，其可抑制抗体产生和抗原抗体反应，减少血小板破坏。Bramham等^[49]研究发现在一些难治性产科APS患者中，早期使用低剂量的泼尼松以及小剂量阿司匹林和肝素，活产率可达到61%。免疫抑制剂通常有一定的不良反应，如妊娠期糖尿病、高血压、无症状感染、早产和先兆子痫等^[50]。因此，免疫抑制剂不作为常规治疗，只有在出现严重血小板减少、溶血性贫血，不宜使用抗凝药物时才考虑使用。

3．静脉注射免疫球蛋白：

近年来，静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)被广泛用于多种免疫相关性疾病的治疗。IVIG治疗aPL阳性RM患者的机制可能为减少aPL的产生以及通过调节Fc受体，减少aPL对血小板的结合和激活等。对于经低分子肝素和阿司匹林联合治疗无效的产科APS患者应在其治疗的基础上给予强化治疗^[51]。Maesawa等对肝素和阿司匹林治疗无效的RM患者进行高剂量的IVIG(20 g/d，连续5 d)加小剂量阿司匹林和肝素疗法，结果表明其可明显提高活产率且IVIG无副作用^[52]。

4．羟氯喹：

羟氯喹可以抑制补体活化^[53]，阻滞aPL结合到合体滋养层细胞，修复膜联蛋白A5的表达^[54]。羟氯喹不仅可以降低APS患者血栓形成风险，还可以改善产科APS患者的妊娠结局[55,56]。欧洲一项多中心研究结果显示，在14例曾发生过妊娠丢失的难治性产科APS患者中，加用羟氯喹后，活产率达到了78%^[55]。国内文献报道中，羟氯喹也被用于一些难治性产科APS患者，并取得了良好疗效^[51]。羟氯喹被称为治疗aPL相关的复发性流产最有前途的药物^[57]。

此外，维生素D、TNF-α抑制剂、他汀类药物、辅酶Q10等^[58]被证实可改善产科APS的妊娠结局，但一部分药物仍需进行大量的临床试验研究，以确保孕期使用的安全性。

抗磷脂抗体可通过使胎盘发生凝血功能紊乱促进微血栓的形成以及促进滋养层细胞和蜕膜细胞的凋亡等机制导致复发性流产等病理妊娠的发生。近年来，随着抗磷脂抗体的应用和检测技术提高，越来越多的aPL相关的病理妊娠被发现，在APS患者中其发生率可高达68.4%^[59]。但目前多数实验室开展的检测主要为aCL、抗β2GP I抗体和LA。随着APS的深入研究，抗膜联蛋白A5抗体、aPS/PT等一些非标准化的抗磷脂抗体也被发现和应用，但其引起病理妊娠的机制以及与病理妊娠的关系尚不完全清楚，因此，还需进一步研究并开展大样本临床试验。此外，产科APS复杂化也要求开展一些如非标准化的抗磷脂抗体相关的新的检测项目，以便为临床提高诊断和预测能力，从而进一步优化治疗方案，改善患者的妊娠结局。