弥散性血管内凝血的病理生理过程

弥散性血管内凝血（DIC）是许多疾病的共同特征。由于血液内凝血机制被弥散性激活，促发小血管内广泛纤维蛋白沉着，导致组织和器官损伤。另一方面，由于凝血因子的消耗，引起全身性出血倾向。

DIC不是一种特异性疾病，而是许多疾病发展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径。组织因子（TF）与多种细胞因子在启动与加重凝血功能障碍并导致DIC过程中，起着核心作用。微血管血栓形成可能构成重要的病理机制，引起多器官功能障碍综合征。

DIC的病理生理过程：

1、血管内皮损伤、组织损伤、肿瘤坏死、外来化学物质进入血流，致凝血因子活化等都可诱发广泛、散在的微血管内凝血。由于纤维蛋白被网状内皮细胞吞噬或局部纤溶，仅在少数尸解时可发现血栓。休克时血流缓慢、低氧血症和酸中毒更易引起血栓，使DIC与多器官功能衰竭互为因果。但休克和低氧血症可能只引起某些器官功能衰竭而缺乏DIC临床和实验室改变，故DIC前状态的早期诊断及治疗是目前研究的热点之一。

2、血管内继发纤溶

（1）PA-抑制复合物水平增加：血管内皮或单核细胞受血栓刺激释放tPA，后者使纤溶酶原转化为纤溶酶。DIC时血浆tPA抗原量增加，但功能测定并不能显示tPA活性增加。这是因为血浆中tPA可被特异抑制物（主要为PAI-1）所中和。血浆中能测到tPA-抑制复合物，如tPA－PAI-1、tPA－a2巨球蛋白，tPA－C1抑制复合物水平增加，同时血浆纤溶酶原水平因消耗而明显下降。

（2） FDPs、D二聚体实验阳性：血浆内纤维蛋白单体可以与FDPs结合而形成可溶性复合物。在该复合物中可溶性纤维蛋白单体，不能被FXIIIa多聚，因此纤维蛋白形成是不完全的。然而，在发生感染时，白细胞或其他细胞被内毒素或炎症因子所激活，释放出蛋白酶，从而水解纤维蛋白。这些蛋白酶不仅能水解小血管内血栓，也能水解纤维蛋白单体复合物。处于游离状态的可溶性纤维蛋白单体，不论在蛋白酶水解作用之前或之后，即能与凝血酶活化的纤维蛋白稳定因子即FXIIIa共价交联而形成稳定的纤维蛋白。

（3）血小板PAI-1减少至纤溶酶活化加速；DIC时血小板减少，使血小板释放的PAI-1减少，故纤溶酶原活化加速。此外，凝血活化过程中生成的FXa、FXIIa等碎片也可以激活纤溶酶原，生成的纤溶酶是一种强力的丝氨酸蛋白酶原，可消化纤维蛋白原及纤维蛋白形成相应降解产物FDPs，FDPs具有抗凝性及抗血小板聚集功能，将加重出血倾向。

（4）内毒素能直接使FXII活化，使局部释出激肽释放肽，继之增加纤溶酶活性并自高分子缓肽原释放出缓激肽（BK）能增加血管通透性并舒张血管，产生低血压。

3、凝血因子消耗  在发生DIC情况下，与纤维蛋白原消耗的同时，许多凝血因子活性水平可以下降，这些凝血因子包括ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、前激肽释放酶（PK）、HK及蛋白C（PC）、蛋白S(PS)等，其中某些凝血因子可能在凝血酶生成和活化过程中被消耗。

血小板减少症较为常见，血小板减少的原因：①形成血栓过程中被消耗；②血小板被凝血酶聚集继而从血流中被清除；③在内皮损伤部位，血小板黏附并聚集。上述情况使血小板损伤并释放出磷脂（PF3）及β－血小板球蛋白因而促进凝血过程。另一方面，使血小板减少释出PAI-1而增强纤溶，加重出血倾向。由此可见促凝血活性与促纤溶活性并存，使急性DIC的临床表现具有明显的特征。

4、红细胞形态改变 半数DIC患者红细胞形态学发生明显改变，呈碎片状。红细胞自血块或网状病灶过滤，被纤维蛋白劈开、膜被撕裂而发生溶血，故称之为微血管型溶血性贫血，反之，没有红细胞形态学改变，不能除外DIC.

5、内皮素或其他介质水平DIC时血浆内皮素－1水平可以升高。内皮素－1是强烈的血管收缩剂，由受损的内皮细胞释放，可以参与诱发器官功能衰竭。其他生物活性肽，如TNFɑ、IL-1β等在某些DIC患者中可见血浆水平升高。