有点难度的皮肤找真菌

【前言】

说到找真菌，如果是在白带常规里面找，那还是挺简单的事；要是遇到临床要求我们在皮肤或指甲里找，就有点难度了，因为往往看到更多的是杂质。近期，遇到比较多的真菌案例，特此拿出典型的几例分享下。

【案例经过】

如图1均为二十多岁男性青年，以手指指甲部位发现不明灰白后，于我院皮肤科挂号就诊。询问患者是否感觉指甲痒、疼痛等，患者均否认。

图1，男性青年手指部位

可以看出图1左边患者，应该是个灰指甲；而右边患者在大拇指俗称“月牙白”处可见大量灰白色区域，无压痛。之前请教过微生物同事关于灰指甲取样注意事项，所以两患者的指甲屑很快在镜下都找到了真菌。

取样过程如下：1、酒精消毒擦拭干净，右手持手术刀片，左手食指及大拇指持玻片于患处附近。2、由于灰指甲的真菌感染是属于较深部的感染，在刮取指甲屑时候，应特别小心注意力度，既不能刮破患者指甲下面的皮肤导致出血，又不能单单只在指甲表面刮取。3、刮取最佳部位应是表面指甲与皮肤组织中间一层灰白色指甲屑，此处阳性率往往非常高。

图2均为女性，左边患者部位为腋下副乳附近，自诉患处无瘙痒、无疼痛等症状，于两年前出现；右边患者为大脚趾指甲，脚趾附近压迫组织有疼痛感。

图2，均为女性，腋下附近、脚趾部位

从图2可以看出，左边患者应该是个皮肤癣，右边患者脚趾甲有发黄迹象。刚开始由于不知道皮肤癣也是真菌的一种，在取样过程中一直以为这会是阴性的结果，但刮取的样本镜检发现大量真菌！而右边患者脚指甲中间层开始发黄，并无典型灰白，也仍然是真菌感染。关于脚趾附近组织及指甲板都有压痛感，个人猜测是脚趾甲长进肉里，也有可能是真菌挖空指甲导致中间断层缘故。

由于图2左边患者的皮肤癣并未见过，特此拍摄镜下图片（未染色）与《临床检验诊断学图谱》中关于表皮癣图片，如图3，可以看出表皮癣的生长量还是很多的。

图3，表皮癣

【案例分析】

分别从四个不同患者的不同部位取样，均发现有真菌，其感染部位有手指甲、脚指甲、皮肤表皮。翻阅《临床检验诊断学图谱》第九章临床真菌检验诊断学中，其涵盖内容比较广泛，如：酵母及酵母样菌、接合菌、暗色真菌、皮肤癣菌、其他丝状真菌（曲霉属、镰刀菌属等）、耶氏肺孢子菌。而我们通常知晓的以念珠菌、隐球菌居多。

对于皮肤找真菌项目，我们一般是采用直接涂片方法，真菌培养常耗时，还有污染的可能，然而，直接涂片显微镜检查也存在一定的局限性，并非所有的真菌依靠镜下形态学都可以得到明确的诊断。真菌常存在很大的多样性和多形性，检验工作者需要通过不断地临床实践才能积累丰富的经验和提高诊断水平。[1]

最后，总结下个人的经验小结分享：在刮取样本时候，如果是脚指甲则刮取指甲板与皮肤中间层的指甲屑，手指甲亦是如此；如果是单纯的皮肤表面，需多刮几次表面才能取到中层皮肤屑；老年人的指甲板如果是厚且黑，真菌的阳性率也比较高。

【心得体会】

通过近期的皮肤找真菌，不仅让自己学到了刮取样本的方法、技巧，更重要的是知晓了真菌涵盖的范围很广，也更加明白取材的重要性。

参考文献

[1]王建中. 临床检验诊断学图谱[M].北京:人民卫生出版社,2012:1000