不提示≠不作为：面对不典型恙虫病，检验人为何选择"等等看"？ ...

沙糖桔 2026-10-12 03:48 PM 19人围观技术

【前言】

在工作中，难免会遇到自己思考方向与临床不一致时候，此时该怎么办？

是与临床深究辨论一番？还是妥协让步？

近期就遇到一例不典型的恙虫病被其他症状覆盖，而自己全程并未做任何提示。

【案例经过】

2026.9.5接近中午下班，某患者的血常规报告引起了自己的注意。

该患者，女，47岁，临床诊断：发热。

血常规结果WBC4.74×10⁹/L，RBC 4.98×10¹²/L，HGB 143g/L，PLT 124×10⁹/L。

中性粒细胞比例32.3%，淋巴细胞比例58.4%，单核细胞比例7.8%。

有老师好奇，这有什么可看的啊。

这例我们需要注意淋巴细胞比例＞50%，另外再看散点图，有异常。

放大WDF散点图，可见淋巴细胞散点上扬且冲顶。

反应性淋巴细胞？47岁？发热？

自己第一印象：恙虫病。

查看Q-Flags，原始细胞/异常淋巴细胞、异型淋巴细胞报警信息均是满格阈值。

推片染色，看了一圈，基本都是不规则型的反应性淋巴细胞为主。

红色：反应性淋巴细胞

黑色：含中毒颗粒的中性粒细胞

红色：反应性淋巴细胞

蓝色：正常淋巴细胞

此图目的在于对比反应性淋巴细胞与正常淋巴细胞大小区别。

红色：反应性淋巴细胞

绿色：含嗜天青颗粒的反应性淋巴细胞

此图目的在于告知大家，其实反应性淋巴细胞的胞浆可以有少量颗粒。

这个颗粒，可以极少量，也可以稍微多一点，也可以大一点，也可以稍微小一点。

这么多反应性淋巴细胞。

仔细分类计数一番，竟然达到了19%。

且基本以不规则型（也叫单核细胞型）反应性淋巴细胞为主。

如果是恙虫病的话，那基本是疾病进展了比较久的时间，至少有4-5天以上。

那我该怎么找到这个证据呢？

以前自己文章说过，早期恙虫病需找浆细胞型反应性淋巴细胞。

对，找浆细胞型的就行。

开启低倍镜搜索一番，果然在片尾找到一个。

红色：浆细胞型的反应性淋巴细胞

同时在搜寻过程中，发现一个巨血小板。

红色：巨血小板

此图目的在于学习细胞形态的多变。正常血小板个头比较小，但也有个头很大的。

【案例分析】

（1）血片找到浆细胞型反应性淋巴细胞有什么意义呢？

可以辅助验证恙虫病。

恙虫病，早期浆细胞型为主，后期不规则型为主。反应性淋巴细胞比例一般是低于10%。

但是本案例患者反应性淋巴细胞比例19%，怎么办？

明显与自己的研究不符。

不急，先让子弹飞一会再说。

（2）等到下午快下班时候，查询病历，发现临床已更新相关信息。

原来患者因“发热7天”入院，既往有青霉素过敏史。

7天前，患者有发热、咽痛、畏寒、热峰39.5℃，在当地诊所输液。

输注青霉素后，出现全身过敏皮疹现象。

查体可见口腔及咽部可见多处疱疹。

嗯，看到此处，估计很多老师会觉得，是不是我猜测错了，患者可能就是个流行性感冒，或者是疱疹性咽峡炎呢？

（3）不对，以本人对该地区的疾病了解，第一，成年人住院，不太可能出现疱疹性咽峡炎，而是以儿童为主。

第二，也是最重要因素，我们赣南地区山林多，现在又是盛夏，很多人会有山林树木接触史。

第三，当前流行甲乙型流感病毒感染，而非流行性感冒。流行性感冒，应当是春秋或者冬天较多见。

我还是坚持认为恙虫病可能。

联系临床？

不建议。

为什么？

因为目前有两个症状可以导致反应性淋巴细胞比例增多的因素出现了，全身皮疹+口腔疱疹。

即便我说了恙虫病可能，临床也是直接pass的，会觉得我在天方夜谭。

怎么办？继续让子弹飞一会。

这才刚入院一天，不着急出手。

（4）第二天，查看病历，临床上午已经用上了多西环素。其依据是：查体虽未见焦痂，但患者发热多天、久退不下，肝功能转氨酶异常，加上患者职业为农民，有更大概率的机会接触山林树木或草丛。

OK，看来临床已经想到了。

而且效果也比较显著，发热就立马退去。

查体未见明显焦痂，这与自己研究内容一致，在基层医院，恙虫病的漏诊或误诊往往是因为焦痂的脱落或缺如。

（5）纵观整个案例，自己始终没有提示，并不代表自己不知晓此案例，也不代表自己不作为。第二天如果患者继续发热，且临床未考虑恙虫病，此时自己会联系临床。

本案例综合来看，个人考虑是：皮疹、疱疹、恙虫病，三重叠加因素所致。

也就是说，这里跳出了一元论的疾病。

在恙虫病的病例中，自己发现血常规报告淋巴细胞比例很少＞50%，但散点图异常是最显著特征，所以审核血常规报告，查看散点图很重要。

有关皮疹、疱疹也可以出现反应性淋巴细胞，可参考之前文章《异淋16%、PLT低，EB+噬血？No！》

（6）最后，该患者经过多西环素、以及其他护肝、清热解毒相关治疗，肝功能里面的两个转氨酶ALT、AST可见显著下降。

9.5号，ALT 493U/L，AST 844U/L。

9.7号，ALT 392U/L，AST 416U/L。

9.10号，ALT264U/L，AST 211U/L。

虽然肝酶下降明显，但还是有肝细胞损伤，需要一定时间修复。

（7）网上自己也看到一位形态专家老师很超前，血常规报告的提示往往让临床摸不到头脑感觉。

这离不开专家老师多年沉淀的经验，也或多或少与目前的专业细分导致临床并不是太懂检验指标有关。

同时也说明在细分的领域深耕下去，总会积累出一些属于自身的工作经验，在面对复杂的结果时候能处理的得心应手。

室内质控（IQC）靶值调整与重设标准操作规程

来源: 检验笔记

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