视力模糊，6天后死亡，检验发现真凶竟是…

视力模糊作为主诉，在临床诊疗中常被归因于眼科或良性血管性病变。然而，当患者以此为主要表现，在发现后6日内即发生死亡，这一极具冲击力的临床转归警示我们：某些隐匿性危重疾病可在极短时间内完成从功能代偿至器质性衰竭的恶性演进。

本文复盘一例令人扼腕的APL死亡病例，探寻检验与临床决策之间那至关重要的“最后一公里”。

1、眼科门诊

患者女，31岁，亚急性病程。1天前无明显诱因突发左眼视物模糊，无发热，无头痛、头晕，无呕吐，无肢体麻木等。拟诊断：结膜出血。处理：查血常规、凝血功能。

2、检验科

1月1日患者血常规示：白细胞（WBC）38.36×10⁹/L(↑)，红细胞（RBC）2.62×10¹²/L(↓)，血红蛋白浓度(HGB)51g/L(↓)，血小板（PLT）21×10⁹/L(↓)，报警信息提示“抗溶红细胞？白细胞散点图异常、原始细胞？异常淋巴细胞？”等。见图1。

图1 血常规结果

以上结果触犯本实验室复检规则，推片复检，镜检提示：粒细胞极度增多，原始细胞占1%，异常早幼粒细胞占90%（该类细胞大小不一，胞质少至中等量，呈灰蓝色，胞质内充满粗细不一的颗粒，可见柴捆细胞（图2红色箭头所指）；胞核类圆形或凹陷折叠，核染色质颗粒状，核仁隐约可见1-2个）。成熟红细胞大小不一。血小板少见。

图2  外周血 瑞氏吉姆萨染色×1000

凝血功能：凝血酶原时间(PT)：17.9秒(↑)，PT-INR：1.39(↑)，纤维蛋白原(FIB)：1.02g/L(↓)，D二聚体：6ug/mL(↑)，FDP：50ug/mL(↑)。结合患者症状、血常规、凝血及外周血形态结果等，考虑为急性早幼粒细胞白血病（APL），随即联系临床进行危急值报告。

3、血液科

专科检查：贫血貌，胸骨无压痛，全身皮肤见少许散在出血点，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛。肠鸣音正常。双下肢无明显浮肿。

入院后完善相关检查结果如下：

骨髓涂片细胞学检查：考虑AML-M3骨髓象。见图3。

图3 骨髓涂片细胞学检查结果

骨髓组织活检：

免疫组化结果示肿瘤细胞：CD34（-）、CD117片状（+）、MPO大片（+）、CD3（-）、CD22（-）。考虑急性髓系白血病（幼稚细胞约占85%，MF-0级）。见图4。

图4 骨髓组织活检结果

流式免疫分型：异常髓系幼稚细胞，约占有核细胞的94.82%，强表达CD13,CD33,表达cMPO,CD117,CD123,CD38,CD64，部分表达CD2，弱表达CD45,CD71，符合AML表型；考虑为 APL(AML-M3)？见图5。

图5 流式免疫分型结果

染色体核型分析：46,XX,t(15;17)(q24;q21)[20]。分析20个中期分裂相，均存在一条15号和一条17号染色体长臂相互易位，t(15;17)与APL密切相关，预后良好。见图6。

图6 染色体核型分析

其他检查结果：

生化：钾(K)  2.99mmol/L(↓)，肾小球滤过率(eGFR) 128.218mL/min(↑)，超敏C反应蛋白(Hs-CRP) 15.4mg/L(↑)。前白蛋白（PA） 138mg/L(↓)。

尿常规：蛋白(PRO)  ±(↑)，酮体(KET)  2+(↑)，隐血(BLD)  3+(↑)。

1月2日凝血功能：PT  19秒(↑)，FIB  0.9g/L(↓)，D二聚体  56.97ug/mL(↑)，FDP  166ug/mL(↑)。

B超、心电图、胸片：未见明显异常。

4、诊断：急性早幼粒细胞白血病。

5、治疗及转归：

患者入院时白细胞>10×10⁹/L，预后分层为高危，存在高出血风险，且易并发白细胞淤滞综合征及肿瘤溶解综合征，早期死亡率显著增加。入院后予对症及ATRA治疗。1月3日病情急剧恶化，转入ICU后行气管插管、呼吸机辅助呼吸、抗感染、纤支镜吸痰等支持治疗。1月4日出现瞳孔改变，高度怀疑脑出血，因病情进展迅猛无法完成头颅CT检查，最终因呼吸循环衰竭于1月5日抢救无效死亡。

尽管APL目前已成为治愈率最高的急性白血病亚型，长期生存率可达80%-90%^[1]，但早期死亡——即诊断后30天内发生的死亡——仍是当前治疗失败的主要模式，发生率在真实世界研究中高达30%^[1]。本例患者在入院后第5日即不幸离世，正是APL早期死亡风险的惨痛例证。

文献报道约25%的白血病患者以眼部表现为首发症状^[2]，其中视网膜出血是最常见的眼底改变。由于严重血小板减少和DIC，APL患者极易发生视网膜或玻璃体出血，表现为视力障碍。

一项系统综述纳入12项研究共1,248例APL患者，其中以眼部症状为首发表现者占3.7%，且这些患者的早期死亡率显著升高（OR=4.2，95%CI 1.8–9.7）^[3]。国内亦有个案报道证实，APL可因双眼眼底出血导致突然视力下降甚至失明^[4]。因此，临床医师面对视力模糊合并血常规异常时，应立即启动APL筛查流程。

患者初诊血常规即呈现典型的三系异常：白细胞显著增高、重度贫血及血小板严重减少，同时伴凝血功能异常（PT延长、纤维蛋白原降低）。外周血涂片镜检发现异常早幼粒细胞占90%，并见特征性“柴捆细胞”，为临床提供了APL的强有力形态学证据。

外周血及骨髓形态学检查仍是初筛基石，异常早幼粒细胞伴有丰富的嗜天青颗粒或Auer小体，强烈提示APL。值得注意的是，近年来人工智能辅助外周血涂片形态学分析展现出巨大潜力，深度学习模型在异常早幼粒细胞识别中的敏感性已超越人工镜检^[5]，为APL的快速筛查提供了新技术路径。

本例患者入院时即存在明显凝血功能紊乱，入院第2日D-二聚体及FDP显著升高，提示继发性纤溶亢进。APL的凝血功能障碍具有独特性：其本质是组织因子驱动的DIC与膜联蛋白II介导的原发性纤溶亢进共同作用的结果^[6]。异常早幼粒细胞表面过度表达的组织因子启动外源性凝血级联反应，同时膜联蛋白II作为tPA/uPA受体激活纤溶系统，导致纤维蛋白原快速消耗^[6,7]。

国际指南强烈推荐：一旦临床怀疑APL，应立即启动ATRA治疗，无需等待分子确诊^[8]。研究表明，ATRA每延迟1天，早期死亡风险显著增加^[1]。本例患者的悲剧性结局提示，降低APL早期死亡率需构建“快速识别-即时干预-强化支持”的完整链条。

本案例以一名年轻患者的生命为代价，为我们揭示了APL以视力模糊为“表象”的凶险本质。对于检验与临床医学而言，每一份危急值报告、每一次镜检发现的柴捆细胞，都可能是一个生命得以抢救的“最后一公里”的关键节点。

点评专家：宁学玲 主任技师 湛江中心人民医院

外周血涂片发现“柴捆细胞”这一经典形态学标志，为临床争取了宝贵的救治时间窗，彰显了形态学检验不可替代的价值。然而，患者最终仍未能逃脱早期死亡的厄运。

对于APL这类血液学急危重症，先治疗后确诊的临床思维至关重要。检验与临床的实时联动、ATRA的院内绿色通道建设，以及非血液科医师对白血病非典型表现的警觉性，是降低早期死亡率的三重保障。本例为检验医学如何参与临床决策提供了深刻的反思样本。

参考文献

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