移植患者皮肤“异变”！镜检“镰刀”疑云起，质谱“枝顶孢”现真身 ...

作者：黄燕文[1] 杨方方[2]

点评：张玉平[3]

单位：[1]广州市第一人民医院南沙医院检验科 [2]广州市第一人民医院南沙医院血液内科 [3]广州市第一人民医院血液科

本案例患者为极重度再生障碍性贫血，第一次行单倍体异基因造血干细胞移植术后出现移植物排斥，长时间粒细胞极度低下，需行二次移植重建造血。

患者在第二次非血缘外周血造血干细胞输注后第一天诉右下肢皮肤局部不适感；术后第二天右下肢有新发红色结节，伴有疼痛不适感。查体右下肢胫前处有皮肤结节，伴红肿，黄豆大小，触之有压痛，并有增多增大的趋势。后在患者下肢皮肤结节处穿刺取样送检验科检验，培养第五天发现有小小菌落生长，第九天后成熟，棉兰染色镜检疑似镰刀菌，报告镰刀菌，后外送质谱检测鉴定菌落为枝顶孢属，修改报告为枝顶孢。

案例经过

患者男，20岁，2024年11月出现反复发热，至当地医院就诊，发现血常规提示三系减少：WBC 0.58×109/L、中性粒细胞绝对值 0.1×109/L、Hb 86g/L、PLT 10×109/L，完善骨髓穿刺等检查后，诊断患者为再生障碍性贫血，使用抗感染、输注成分血等对症支持治疗。

2025年1月16日，患者至我院诊治，完善骨髓等相关检查后诊断为极重型再生障碍性贫血，住院期间使用美平、替加环素、伏立康唑广谱抗感染治疗，患者体温正常后行父供子亲缘单倍体造血干细胞移植术。1月31日，患者转至骨髓移植病房，预处理方案PTCY+ATG；2月11日，患者输注供者细胞单个核细胞MNC 8.7×108/kg、CD34+ 3.9×106/kg，+11天粒细胞、血小板植入。

移植后17天，患者出现发热，体温反复39℃，伴有腹泻，SAA 249.17mg/L、CRP 54.13mg/L、PCT 0.232ng/gL，肠镜提示小肠粘膜水肿、局部糜烂、固有层见大量纤维组织及小血管增生，伴少量淋巴细胞、浆细胞浸润，结合临床表现考虑aGVHD，使用甲强龙2mg/Kg，同时使用止泻、抗感染药物（头孢哌酮舒巴坦），患者腹泻无明显好转。

3月5日，患者使用二线抗排异药物巴利昔单抗治疗（共3次），升级头孢他啶阿维巴坦+氨曲南+万古霉素+卡泊芬净抗感染治疗，患者体温正常，腹泻好转，但血常规呈三系减少。3月19日，患者复查骨髓嵌合BM 1.57%、PB 2.14%，考虑GR，启动非血缘造血干细胞二次移植。3月27日，患者再次出现高热 39℃，使用美罗培南+替加环素+伏立康唑抗感染治疗，NGS提示溶血性葡萄球菌 序列2134、屎肠球菌 序列26、BK多瘤病毒 序列197、巨细胞病毒 序列数8、可能致病菌黄曲霉 序列数4，调整头孢他啶阿韦巴坦+氨曲南+达托霉素+伏立康唑治疗，体温正常。

4月3日，患者转层流病房，预处理方案为BU+miniCTX。4月9日，患者输注非血缘供者干细胞，MNC 10.72×108/kg、CD34+ 3.2×106/kg，+16天粒细胞植入，+24天血小板植入。+11天患者出现尿频、尿急，外送检测BK病毒 2.47E×107copies/ml，诊断为出血性膀胱炎；+2天出现下肢皮肤结节，伴有肿痛；+4天调整美罗培南+万古霉素+两性霉素B。

4月15日，患者外周血NGS黄曲霉、烟曲霉、BK多瘤病毒，定植/共生微生物：糠秕马拉色菌，加用伏立康唑强化治疗，下肢结节较前好转，红肿较前消退，+12天下肢皮肤结节较前增多，+13天两性霉素B加至150mg，美罗培南改头孢哌酮舒巴坦，继续联合万古霉素+伏立康唑，但皮下结节无明显好转，红肿较前明显。

4月23日，患者完善皮肤结节穿刺外送培养，质谱鉴定为产菌核枝顶孢，同时请皮肤科取皮肤病理检查并外送病理NGS检查，皮肤NGS提示高度关注致病微生物：枝顶孢霉属、人多瘤病毒（BK多瘤病毒），病理局灶区见一定量急慢性炎症细胞浸润，未见肉芽肿，未见坏死，抗酸染色阴性。抗真菌治疗调整为艾莎康唑和两性霉素B脂质体，同时特比奈芬外用，患者皮肤结节较前好转，逐渐消失，肺部CT病灶较前好转。

检验案例分析

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一般检查

白细胞 0.51×109/L、中性粒细胞 0.47×109/L、血红蛋白 57g/L、血小板计数 37×109/L、总蛋白 61.0g/L、白蛋白 35.4g/L。患者为极重度再生障碍性贫血，行二次造血干细胞移植术后，免疫缺陷。

微生物染色及培养

皮肤穿刺做革兰染色未发现细菌；荧光染色未发现孢子；抗酸染色未发现抗酸菌；培养5天后，长出真菌菌落。

第六天稍稍长大一点。

继续培养，同时分纯培养。在28℃纯培养4天后菌落成熟。

再做棉蓝镜检，孢子形态类似镰刀菌。由于没有微生物质谱仪，直接通过菌落形态和镜下特点判断，报告镰刀菌属。

为明确真菌种类，多次培养该菌落并外送检测。结果如下：1. 发现菌落生长较慢，且在28℃环境生长较好，似乎与镰刀菌属的生长特点不相符；2. 外送质谱检测，检测结果为产菌核枝顶孢。

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组织mNGS结果：枝顶孢霉属的序列数为4855，β多瘤病毒属的序列数为301。

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临床案例分析

患者二次移植术后诉下肢有红色结节，较前增多、增大，伴红肿明显，伴疼痛不适感。查体双下肢发现多处皮肤结节，伴红肿，触之有压痛，无波动感。

在主任医师的陪同下，消毒后予患者下肢皮肤结节穿刺取样，送检验科检验，皮肤科医生取皮肤结节病理活检，同时外送皮肤mNGS检查。患者皮肤多发结节，治疗上暂予头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素+两性霉素B脂质体、伏立康唑联合抗感染、调节免疫、预防病毒激活等对症支持治疗。

皮肤NGS：人多瘤病毒Ⅰ型序列数301；疑似人疱疹病毒6B型。检验科口头报告皮肤培养第五天有真菌生长，未排除污染。治疗上暂予头孢哌酮/舒巴坦+艾莎康唑+安必速200mg联合抗感染治疗。患者皮肤培养考虑镰刀菌，继续予头孢哌酮/舒巴坦+艾莎康唑+安必速200mg联合抗感染治疗。四肢可见结节大致同前，无新发结节。患者分泌物更正报告为产核枝顶孢，暂予加特比萘芬外用，继续艾莎康唑抗真菌治疗。四肢可见结节较前缩小，逐渐消失，无新发结节。

知识拓展

镰刀菌属菌落生长速度快，4d内成熟[2]，主要结构有大分生孢子、小分生孢子、厚壁孢子、分生孢子梗。标本来源有伤口分泌物、指（趾）甲、皮肤脓液、呼吸道标本（痰、肺泡灌洗液等）、眼分泌物、肺组织、心瓣膜组织及皮肤皮下组织、角膜组织、胸水、腹水和血液等。可引起由于创伤、隐形眼镜污染引起的角膜炎、甲真菌病、糖尿病足、外科伤口感染、导管相关性感染、肺炎、鼻窦炎、关节炎、静脉炎、心内膜炎和骨髓炎等疾病。对于免疫抑制患者，可引起真菌血症、脑脓肿和全身播散性感染[1]。

枝顶孢属隶属于子囊菌门、肉座菌目、肉座菌科。标本来源有指甲、无菌体液、血液、皮肤、角膜、肺泡灌洗液等。菌落中等速度生长，5-7d成熟；有些种气生菌丝丰富，呈茸毛状或絮状菌落，菌丝成束；有些种缺乏气生菌丝，细菌样菌落，菌落表面湿润。菌落颜色可为白色、淡粉红色、黄色、奶油色至红色，反面无色、淡黄色或粉色。镜下结构分菌丝、瓶梗、分生孢子。多为条件致病菌，可诱发足菌肿、甲真菌病和真菌性角膜炎等。生长速度是两者的鉴别点之一[2]。

案例总结

本例患者皮肤结节培养初期经镜检疑似镰刀菌，但最终通过质谱鉴定为产核枝顶孢属，这一过程凸显了传统形态学鉴定的局限性。枝顶孢与镰刀菌在菌落形态（如白色绒毛状菌落）及镜下结构（分隔菌丝、分生孢子）上存在相似性，但两者生长特性（枝顶孢生长缓慢、28℃偏好）及致病特点不同。本案例提示：

单一依赖形态学鉴定易误判，尤其对罕见真菌，需结合质谱技术（如MALDI-TOF MS）或分子检测以提高准确性。

实验室应建立真菌分级鉴定流程：对形态学不确定的丝状真菌，优先外送质谱或测序验证。

这个病例体现了检验与临床的协作价值。本例中，检验科发现菌落生长特征与镰刀菌不符后，主动与临床沟通并建议外送质谱，最终修正诊断。临床根据检验结果及时调整抗真菌方案，患者皮肤结节显著消退。临床对检验结果的疗效验证是判定病原体的金标准之一。

当多平台结果冲突时，患者皮肤组织mNGS未检出真菌，但培养及质谱明确为枝顶孢，这种差异可能源于：技术局限性，NGS对真菌检测灵敏度受限于真菌细胞壁破壁效率、数据库覆盖度及生信阈值过滤；对患者情况不了解，可能把组织标本中病原体当污染菌，导致结果偏差。

专家点评

张玉平 广州市第一人民医院血液科

本文报道了一例造血干细胞移植术后，患者罕见皮肤枝顶孢感染案例，其诊断过程完整呈现了从形态学误判到多技术联合纠偏的全链条，为临床和检验科处理类似病例提供了宝贵的一手资料。尤其在免疫抑制患者中，枝顶孢属感染的皮肤表现易与镰刀菌、曲霉混淆，本案例的鉴别要点（生长速度、温度偏好、治疗反应）具有重要参考价值。

作者敏锐捕捉到mNGS假阴性与传统培养/质谱结果的矛盾，并通过对治疗反应的动态观察验证了病原体，这种“技术冲突-临床验证”的解决思路，为未来分子检测时代的病原体判定提供了方法论借鉴。

案例中检验科主动质疑形态学结果并推动质谱验证，临床团队根据检验反馈快速调整治疗方案，体现了多学科协作在感染性疾病诊断中的核心价值。建议补充具体沟通细节（如是否通过多学科会诊），以强化这一模式的推广性。

【参考文献】

[1] 卢洪洲,钱学琴,徐和平.医学真菌检验与图谱[M],上海:上海科学技术出版社,2018;183-185.

[2] 卢洪洲,钱学琴,徐和平.医学真菌检验与图谱[M],上海:上海科学技术出版社,2018;331-332.