死亡率极高的M3型白血病遇上高白细胞，这场 “生死时速” 如何逆转？ ...

单位：云南省临沧市云县人民医院

前言

急性早幼粒细胞白血病是一种以异常早幼粒细胞为主的急性髓系白血病（AML），在 FAB 分类中被命名为 M3 型，在 WHO 分类中则称为急性早幼粒细胞白血病（APL）。该病可发生于任何年龄，约占 AML 病例的 7%[1][2]，具有特异的细胞遗传学特征 —— 伴有 15 号和 17 号染色体易位，进而形成 PML-RARα 融合基因。

主要的临床表现为出血，包括咯血、血尿、阴道出血、黑便、呕血以及肺内和颅内出血，最常见的是皮肤和黏膜出血。仅有20%~25%的患者在初诊时外周血白细胞数(WBC)>10x109/L，而初诊时外周血WBC>50x109/L的患者则少于5%[3]。本文为初诊时白细胞明显增多的急性早幼粒细胞白血病，检验人员采取了三个“急速”措施（急速识别异常早幼粒细胞、急速下诊断、急速与临床沟通），使得患者能及时转入上级医院治疗，转危为安。

案例经过

患者男性，47 岁，主诉反复发热伴腹泻 10 余天，在 “海南省” 务工 2 月，10 余天前进食 “草药煮鸡” 后反复出现发热伴恶心、腹胀、腹泻，发热时有畏寒、寒战，发热时间不等，最高体温：38.5℃，每天腹泻 10 余次，为黄色稀水样便，并诉大便带有粘液伴腥臭，无脓血便、无里急后重感，在家自行口服药物及至海南当地医院输液治疗 7 天（具体不详）后，病情无明显好转。病程中无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛等不适。门诊以 “发热查因” 在 8:58 收住我院感染性疾病科。

入院体格检查：全身皮肤及粘膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹，未见皮下出血；全身浅表淋巴结未触及肿大。

入院后实验室检查：

血常规：白细胞 50.77×10⁹/L，红细胞 4.16×10¹²/L，血红蛋白 123g/L，血小板 17×10⁹/L，备注：镜下可见异常早幼粒细胞，约占 96%，提示考虑异常早幼粒细胞白血病。

凝血：凝血酶原时间 15.29S，国际标准化比值 1.32；活化部分凝血酶时间 28.48S，凝血酶时间 14.30S，纤维蛋白原 3.54g/L，D - 二聚体 7.0ug/ml。

血常规报告单：

患者外周血细胞形态，瑞氏染色×1000

检验人员立即上报危急值，并和临床医生说明患者情况危急，建议尽快请血液科会诊；同时拨通肾病血液科电话，告知会诊医生该患者是高白细胞的 “M3”。肾病血液科会诊意见：患者目前病情危重，结合血常规情况，建议尽快转上级医院系统诊治。随后患者于当天下午 15:00 出院，前往市人民医院就诊。

后期与市人民医院血液科医生交流得知，患者到达该院后，医生查看血常规报告单即收住入院，首先给予药物治疗，再完善后续骨髓涂片、基因及染色体检查，最终确诊为急性早幼粒细胞白血病，后续治疗方案不详。

市人民医院外送的检测结果：PML::RARA基因阳性，bcr-3(S型)阳性+。

后期对患者进行电话回访，家属诉说在市人民医院前后住院两次，住院期间第二次出现脑出血；出院后自服中草药，目前状态良好，但偶有头昏、头晕的感觉。

近三十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及三氧化二砷（ATO）等砷剂的规范化临床应用，APL 已成为基本无需进行造血干细胞移植即可治愈的白血病 [4-5]。但尽管 APL 的治疗方案取得了进展，仍有 10% 的患者在诱导缓解期间死亡，多数死于出血，其中以颅内出血最为常见。

知识拓展

急性早幼粒细胞白血病的诊断可根据临床表现、实验室检查、免疫学、细胞遗传学及分子生物学检查等多方面综合诊断，具体如下：

临床表现：出血、面色苍白、乏力、头晕、发热、咳嗽、感染等症状。

实验室检查：血常规白细胞数量可正常、减少或升高，血小板减少，外周血可见异常早幼粒细胞；凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）延长，纤维蛋白原（FIB）减低，D - 二聚体（DD）和纤维蛋白降解产物（FDP）升高。

骨髓涂片：骨髓增生活跃或者极度活跃，以异常早幼粒细胞为主，常≥20%（占骨髓有核细胞比例），常见呈柴捆状Auer小体。

细胞化学染色：APL 的典型特征表现为过氧化酶强阳性、非特异性酯酶强阳性且不被氟化钠抑制，PAS 染色呈弥散强阳性；但 M3v 型染色较弱，如不做细胞化学染色容易与急性单核细胞白血病相混淆。

免疫分型：典型的流式结果为 CD34⁻、HLA-DR⁻、CD117⁺、MPO⁺、CD13⁺、CD33⁺，少数患者可表达 CD56，提示预后较差%[6]。

细胞遗传学：最常见的细胞遗传学异常为 t (15;17)(q22;q21)，约占 95%[7]。

分子生物学：98% 以上的 APL 患者存在 PML-RARα 融合基因，该基因是诊断 APL 的最特异、敏感的方法之一，也是 APL 治疗方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测最可靠的指标。

小结

血液肿瘤的诊断不能仅仅依靠形态，还需将免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）、分子生物学（Molecular Biology）结合起来综合分析，最终为临床提供较为精确的诊断依据。但对于基层医院而言，流式细胞术、细胞遗传学及分子生物学等检查手段均不具备，因此检验人员需充分利用散点图、报警信息，精准识别异常细胞形态，及时有效地与临床沟通，对患者做出疑似 APL 的判断；临床则需及时采用维 A 酸、亚砷酸双诱导方案进行治疗，以挽救患者生命。

【参考文献】

[1].Melnick A, Licht J: Deconstructing a disease, RARalpha, its fusion partners, and their roles in the pathogenesis of acute promyelocytic leukemia. Blood 93:3167, 1999.

[2].LoCoco F, Diverio D, Falini B, et al: Genetic diagnosis and molecular monitoring in the management of acute promyelocytic leukemia. Blood 94:12, 1999.

[3]. Kelaidi C , Chevret S, De Botton S, et al. lmproved outeome of acute proenyelocytie leukemia with high WBC, counts over the last 15 years :the European APL, Group experience [J].J Clin Oneol,2009, 27(16):2668-2676.D0I:10.1200VJC0.2008.18.4119.

[4].Shen ZX,Shi ZZ,Fang I,et al. All-trans retinoic acid/As203combination yields a high quality remission and suryival in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia J. Proc Natl AcaSci US A,2004,101(15):5328-5335. DOI: 10.1073/pnas0400053101.

[5].Hu J,Liu YF,Wu CF,et al.Long-term efficacy and safety of all-trans retinoic acid/arsenic trioxide- based therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia「J]. Proc Natl Acad Sci US A,2009,106(9)
:3342-3347.DOI:10.1073/pnas 0813280106.

[6].中华血液学杂志2018年3月第39卷第3期ChinJHematol，March2018，Vo.39，No.3

[7].Kenneth Kaushansky,Marsgall A.Lichtman,Josef T.Prchal et al.Williams hematology[M].陈竺,陈赛娟,译.北京人民卫生出版社,2012:1267.