“血小板”历险记

作者 | 何明，姚伟东

前言

血小板（PLT）数量的维持依赖于血小板产生和清除两方面作用。生理情况下，机体通过多种细胞因子以及造血微环境调节血小板的生成，并且通过多种途径清除血小板来维持血小板数量的相对稳定。

血小板生成或者清除调控异常，均可导致机体血小板数量的变化[1]。

案例经过

11月12日，患儿，男5个月，血小板触发危急值，结果是★“1*10^9/L”（见图1），查看直方图和报警信息，提示血小板减少，血小板直方图无基线、无峰。

图1 患者仪器检测结果

我科使用迈瑞BC-7500血细胞分析仪，针对低值血小板检测准确性由解决方案，低值PLT-8X检测功能和PLT-O的解聚功能，主要在网织红细胞检测通道中，对血小板进行特异性染色；

同时网织试剂内含有血小板解聚剂，采用特有的血小板自解聚技术，网织通道物理解聚温浴，结合血小板低值分析8倍粒子数，以及激光散射多维度分析技术，

采用特殊算法排除了白细胞碎片干扰、红细胞碎片、小红细胞、大血小板、微小血小板等干扰，通过RET检测通道输出的PLT-O结果可以看出，纠正结果还是★“1*10^9/L”（见图2）。

图2 RET检测通道输出的PLT-O结果

查看患者信息发现，11月8日、11月11日PLT结果都在500左右（见图3）。

图3 患者历史结果

结果怎么会下降的如此之快呢？

1.查看当日PLT质控在控，高、中、低CV都在6%以内，标本是EDTA-K2抗凝微量全血，采血后30min检测；

2.确定仪器状态，未发现异常；重测，结果不变，血小板直方图无基线，无峰；

3.采用手工推片，瑞吉吉姆萨染色，在油镜下镜检100个视野，发现镜下并无血小板，也无聚集（见图4），同时也用1%草酸铵稀释法，进行充池计数，在显微镜下（400倍放大）计数中央大方格内的血小板数量，也未见血小板。

图4 镜检结果

4.查看患者诊疗信息：11月8日门诊就诊，以“发热3天，咳嗽1天”，11月11日门诊以“肺炎”收治住院，结合胸片，左下肺渗出，初步诊断：支气管肺炎。

5.和医生沟通：患儿11月12日血沉89mm/h较高，考虑感染；早上查房患儿眼睛周围可见出血点，下午2:00患儿自发性鼻衄，全身可见散在针尖样出血点，四肢末端及前胸可见瘀斑。

立即查血常规，患儿甲型流感病毒核酸定量★阳性，病毒感染后，免疫系统产生抗体，可能误将血小板识别为外来物质，导致其被破坏。病毒抗原与抗体形成的复合物可沉积在血小板表面，引发免疫系统攻击。根据患者的临床表现和血常规检测结果，医生认可检测结果，按照危急值报告。

至此，当下检测结果可以报告，但为什么会下降如此之快，结合后续的治疗和临床沟通。

案例分析

临床诊断ITP，立即完善骨髓穿刺，同时给予丙种球蛋白治疗后[2]，血小板逐渐上升，提示治疗有效（结果见图5）。

图5 血小板数目波动图

丙种球蛋白主要作用是可有效阻断巨噬细胞表面Fc受体并中和血小板自身抗体，丙种球蛋白含有多种抗体，能识别并中和病毒、细菌等病原体，阻止其感染细胞，

丙种球蛋白通过与免疫细胞表面的Fc受体结合，调节免疫细胞的活性，抑制过度炎症反应，发挥重要的免疫保护功能，减少单核巨噬细胞系统对血小板的破坏[3]；

ITP，它的确切病因尚未明确，没有诊断的“金标准”[4]，该病主要发病机制是由于患者对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足，诱因：

1.感染：80%以上的急性患者发病1~2周前可有上呼吸道感染史；慢性患者感染后病情会加重，或当感染被控制后病情缓解，因此感染与此病相关性较高。

其中感染的主要类型是病毒细菌感染，包括人类免疫缺陷病毒、疱疹病毒、EB和肝炎病毒等。儿童发病可能发生于疫苗注射后。

2.雌激素：年轻女性中最常见此病，且在女性妊娠后病情会加重，提示此病可能与雌激素有关，雌激素可抑制血小板生成和(或)促进脾脏吞噬破坏血小板。

3.遗传因素：ITP可能与遗传因素有关，但尚待进一步研究。免疫功能紊乱性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等，此类自身免疫性疾病可能合并血小板免疫性破坏，隶属于继发免疫性血小板减少范畴。

总结

血小板检测结果伴随病情变化的情况比较常见，但是降低如此大的样本还是比较少见。

作为检验人，首先应采用多通道检测和人工镜检联合应用，确保检测结果准确的情况下，和临床有机的结合，动态监测PLT趋势的重要性，为临床提供有效的诊断数据。

同时，在日常工作中，应该建立血小板危急值标准化处理流程，注重标本前处理（如避免剧烈震荡，导致细胞破碎）。

此案例ITP中血小板清除增加血小板破坏增加是ITP血小板减少的主要原因，其中涉及多种血小板清除机制，包括抗体介导的血小板清除、CD8十细胞毒性T细胞(cytotoxic Tcell,CTL)介导血小板清除以及血小板凋亡等。

专业审核：张辉（河南宏力医院）

参考文献

[1]王瑶,左斌,阮长耿,何杨.免疫性血小板减少症中血小板生成与清除研究进展[J].现代检验医学杂志2019，34(3):161~164.

[2]杨波，唐俊海.不同剂量丙种球蛋白治疗儿童重症特发性血小板减少性紫癜[J].儿科药学杂志2020，26(1):7~9.

[3]高海丽,刘炜.儿童获得性低巨核细胞性血小板减少性紫癜临床分析[J]. 中国现代医药杂志,2020,22(3): 52-54.

[4]高恒妙.儿童血栓性血小板减少性紫癜的特点和治疗现状[J]. 中国小儿急救医学,2019,26(3):179-183.