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这些情形构成犯罪!官方发文警示:这十项检验项目务必谨慎开展 ...

归去来兮 2025-3-13 02:18 PM 181人围观 政策



近日,《最高人民检察院工作报告(审议稿)》《最高人民法院工作报告》接连发布,披露了医疗腐败和欺诈骗保的治理成果。数据显示,2024年,最高检协同国家医保局、公安部等开展医保基金违法违规问题专项整治,起诉医保骗保等犯罪4715人;最高法院审结医保骗保犯罪案件1156件、涉2299人,同比增长1.3倍。

据了解,这是最高检近10年来首次在两会工作报告中单独公布医保骗保等犯罪起诉情况。司法机关对医保基金违法违规问题的监管高压态势进一步升级。

 

近年来,国家医保局与最高检、公安部等多部门间“线索共享-联合执法-行刑衔接”的闭环机制逐步完善。多部门联合机制的强化意味着违规机构、企业、个人的违法成本将大幅上升,骗保行为也将更无可遁形。

 


这些情形构成骗保罪

这十项检验项目检验科谨慎开展


2024年3月,最高检、最高法、公安部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》(以下简称《指导意见》)。《指导意见》明确,对于定点医药机构(医疗机构、药品经营单位),以非法占有为目的,实施下列行为之一,骗取医疗保障基金支出的,以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚:


  • 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;
  • 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;
  • 虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用;
  • 分解住院、挂床住院;
  • 重复收费、超标准收费、分解项目收费;
  • 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
  • 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;
  • 其他骗取医疗保障基金支出的行为。


伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;重复收费、超标准收费、分解项目收费...《指导意见》明确规定以上有关检验的情形将构成骗保罪,从重从严处罚!

 

 
值得注意的是,临床检验不规范,导致医保检查时被认定为不合理检查,医疗机构因此而被扣款的情况频频发生。医疗机构想避免不合理检查被罚,就必须掌握检验检查项目适应症,遵循先做一般检查,后做特殊检查的原则。

近日,国家医疗保障局官方媒体平台“中国医疗保障”发布文章《不合理的临床检验、检查有哪些?》。明确说明,这10项检验项目必须满足条件才能开!


  • 1. 尿沉渣定量
需有尿沉渣镜检异常情况。


  • 2. 乙型肝炎DNA测定
需有乙型肝炎基础检查指标异常情况。


  • 3. 乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原、抗体测定
需有乙型肝炎基础检查指标异常情况。


  • 4. 乙型肝炎病毒外膜蛋白前S2抗原、抗体测定
需有乙型肝炎基础检查指标异常情况。


  • 5. 乙型肝炎病毒(HBV)基因分型
需有乙型肝炎基础检查指标异常情况。


  • 6. 血清肌钙蛋白T测定、血清肌钙蛋白I测定
血清肌钙蛋白T测定:需有临床症状疑似冠心病以及冠心病基础检查指标异常情况。
血清肌钙蛋白I测定:需有临床症状疑似冠心病以及冠心病基础检查指标异常情况。


  • 7. 肌红蛋白测定
需有临床症状疑似冠心病以及冠心病基础检查指标异常情况。

  • 8. 糖化血红蛋白测定
需有糖尿病基础检查指标异常情况,且短期内不能重复检查。


  • 9. B型钠尿肽前体(pro-BNP)测定
需有临床症状疑似心力衰竭以及心力衰竭基础检查指标异常情况。


  • 10. 常规药敏定量试验
根据临床抗生素使用指导原则进行。
 

从重从严处罚!

所有违规直接追究到医务人员个人

 

1月11日,国家医保局发布《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》,决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。重点关注临床检验领域。

下个月(4月起),国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况,通过“四不两直”方式开展飞行检查。对自查自纠不认真、敷衍塞责,或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构,一经查实,将坚决从重处理;对经反复动员仍未自查到位的,将予以公开曝光,并按照有关要求,加强与纪检监察机关信息贯通;对相关人员,按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》,进行支付资格记分管理。对自查自纠工作主动性不足,存在区域性、普遍性、突出性问题的省,国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。

其中,“进行支付资格记分管理”问题需要特别强调!

2024年9月27日,国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会,明确医保监管对象将从机构向相关人员延伸。


对于医院的相关人员,包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员,以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员实行一人一档计分制!

在医保部门监管工作中,如果发现相关人员违法违规行为,将按照问题的严重程度对其予以记分——相对较轻的记1-3分,重一点的记4-6分,更严重的记7-9分,最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。

一个自然年度内记分达到9分的,将暂停其医保支付资格1-6个月,暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算(急救、抢救除外)。一个自然年度内记分达到12分的,将终止医保支付资格,终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中,累计记满12分的,终止之日起1年内不得再次登记备案;一次性记满12分的,终止之日起3年内不得再次登记备案。

值得一提的是,检验类医保违规早已开始追究个人。

2024年6-7月,国家医保局会同山西省医保局,运用大数据模型,对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查,根据可疑线索指向,对5家医院进行了专项检查,发现涉嫌欺诈骗保问题。

专项检查发现有3家医院涉及了检验相关的骗保问题,包括1起无证人员从事检验工作、1起伪造检验报告以及1起虚构诊疗服务。从目前公布的处理结果来看,相关问题追究到个人。

国家医保局指导地方医保部门与有关部门的协同联动,将问题线索移交公安、卫生健康、市场监管等部门处理。公安机关第一时间入驻5家医院,目前已全部开展立案侦查,依法对5家医院若干名涉案人员采取刑事强制措施,部分人员现已被提请批准逮捕。
来源: 检验医学网
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