血红蛋白完美“消失”，最终原因99%的人根本想不到！

作者 | 杨佳锦¹，徐宇（进修）²

单位 | 中南大学湘雅二医院检验医学科；2.浏阳市永安镇中心卫生院

悬疑电影《消失的子弹》讲述的是一个关于民国时期“幽灵子弹”的故事。虽然这是一场几近完美的犯罪，但只要是人为的就会有破绽，关键在于能不能发现。如果遇到下面这场同样近乎完美的血红蛋白消失事件，你能完美破解吗？

6.23审核报告时，发现某患者当天血红蛋白较之前明显下降（见图1），已经达到危急值水平。在排除标本凝固后，复查结果同前，且标本性状稀薄。到底是什么原因导致的血红蛋白拦腰式下滑呢？

图1 患者6.23及既往血常规结果

正常情况下，血红蛋白是一个非常稳定的指标。标本采集不当（如直接从留置管或输液端同侧抽血）引起稀释或有活动性出血时，可导致血红蛋白短时间内异常下降。但本例结果并不像样本被稀释，因为白细胞和血小板没有下降。

此外，与该血常规同时送检的生化标本也显示结果较之前无明显变化（图2）。这说明标本应该不存在稀释或者抽错血的情况，那么是患者自身的原因吗？于是我们查阅了患者的病历资料，基本情况如下。

图2 患者6.23及既往生化常规结果

罗某某，男，24岁，因车祸外伤导致头面部、胸部、腹部疼痛，颈椎、左侧肩关节疼痛及活动障碍，伴有恶心、头晕，无呕吐，左侧上肢不能活动、感觉丧失。患者自外伤以来意识不清。入院后患者并发了严重的肺部感染，至6月19出现夜间血氧饱和度下降，考虑重症肺炎，II型呼吸衰竭，脓毒血症及脓毒性休克等。

于是转诊至ICU治疗，诊断：1.全身多发伤2.右额叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3.左侧肩胛骨粉碎性骨折4.左侧锁骨下动脉损伤并不完全闭塞5.鼻骨多发骨折6.肺部挫伤创伤性血胸7.重症肺炎气管切开术后II型呼吸衰竭8.脓毒血症脓毒性休克。

虽然患者有明确的外伤出血史，但近期血红蛋白稳定，且几天前复查CT示蛛网膜下腔出血较前明显吸收，均表明出血已被控制。难道是又突然发生了活动性的出血？于是为了避免延误诊疗，马上电话联系临床，通报危急值。但出于谨慎还是建议临床观察患者体征，如有不符需立即重新送检血常规。

第二天上班时，为了弄清楚该患者血红蛋白下降的原因，又查看了昨天的结果。令人疑惑的是患者复查结果中（图3），血红蛋白与红细胞均升高至既往水平，但白细胞和血小板却出现了轻度的下降。而患者病历显示没有进行输血，临床在接到危急值报告后就立即重新抽血复查。

那么在没有任何干预的情况下，相邻两次血常规结果竟有如此大的差异，难道是检测错误？于是找到这两份血常规标本，通过比较可以发现红细胞高度明显不同（图3），但血浆颜色基本相同。这说明第一管血的红细胞确实不多，且没有被稀释。既然检验过程没有错，那么问题在哪呢？

图3 患者6.23前（右）后（左）两次血常规标本及结果

正感到困惑时，有了一个新的发现，那就是与第一次血常规同时送检的还有凝血实验。通过照片可以看到，其红细胞数量应该不低（图4）。不过比较可惜，该标本已经被处理导致无法回测其具体血红蛋白。参考既往结果，患者HCT应该25%左右才对。但通过与其它标本的比较，推测该凝血标本的HCT应该在30%左右。更大的疑问出现了，那就是同时抽的血，为何凝血标本中红细胞要明显比血常规的多呢？

图4 患者6.23凝血常规标本性状比较

就在这时，一个之前看到过的案例浮现在脑海中，似乎与这次情况有异曲同工之处。其中就介绍了标本静置分层后再倒出来时，会造成倾倒部分与剩下部分之间的血细胞成分含量存在明显差异。具体的就是，倾倒部分的红细胞明显降低，但白细胞和血小板升高，而剩下部分则与之相反。

这是因为抗凝标本静置一段时间后会出现分层，其中上层为血浆，中间层为白细胞层、血小板，下层为红细胞层（图5）。若此时将未混匀的血倒出一部分，那么倒出的部分主要就是血浆、白细胞和血小板。

图5 抗凝血液标本离心或静置后分层示意图

为了验证这种情况，我们将患者静置后的复查标本倾倒出来一部分进行检测。结果发现倒出的部分确实出现了血红蛋白下降，但白细胞和血小板升高的情况（表1），具体数值由倾倒的量决定。联想到凝血实验的标本HCT比理论上要高，难道是因为血常规样本是从凝血标本中倒出来的？

表1 标本静置后倾倒部分血常规结果与原始结果比较

有了上述分析，大胆推测会不会是因为护士发现凝血实验标本采集过多，为了不被拒收于是将静置后的样本部分倒入血常规中。为了证实这种猜想，联系了临床当班护士进行询问。电话中护士否认了倒血的行为，但说出了另一个事实。那就是由于患者抽血困难，且当时正好需要采集血气分析，于是在动脉穿刺后顺便用大号的注射器一次性采血然后再进行分装。同时承认在分装之前有过短时间的静置并且没有进行混匀。

综上所述，出现本例这种矛盾的情况应该与护士的不规范标本采集方式脱不了关系。而这种行为的影响与静置后倒血的效果类似，会造成前后分装样本的血细胞浓度不同。不过还有一个疑惑，那就是护士说静置时间大概只有5min左右。短短5min真的会有这么大影响吗？是不是护士为了刻意规避责任故意把时间缩短了呢？

不过仔细一想也是，静置时间按理不会太长，否则血液离体后就会发生凝固。但是患者的血常规和凝血检查结果都没有凝固的迹象。值得注意的是，患者的血沉为119mm/h，因此血液分层的速度其实是加快的。为了验证血沉对于分层的影响究竟有大多，进行了如下实验：

为避免陈旧标本对血沉的干扰，我们选取当天新鲜血常规标本进行实验。同时选取实验标本A（血沉为120mm/h）和对照标本B（血沉为5mm/h），分别静置3min、6min和9min，观察性状改变和上机检测结果。上机选择手动模式，该模式下仪器不会自动混匀。上机前也不手动混匀标本，直接检测观察上机结果与原始结果的差异。实验结果如下：

图6 标本A和B静置后性状变化

表2 标本A和B静置后上机检测结果与原始结果比较

通过上述实验结果不难发现，血沉对于血液分层的影响是非常显著的。对于血沉达到120mm/h的标本，在6min就能观察到明显分层。前3min之所以改变不明显，是因为此期正是缗钱状红细胞形成期，下降速度不快，之后便进入了快速沉降期。

仪器检测时穿刺针深入下层，也观察到血红蛋白浓缩，白细胞和血小板降低的情况。当护士在分装时，也会按照标准的抽血顺序，将血常规排在后面，此时主要分到的是上层血液。但护士抽血后应该不会竖立放置注射器，那么横放的影响又是怎样的呢？接下来我们又将标本A混匀后平放6min后，再竖直观察分层情况，结果如下：

图7 标本A不同静置方式对分层的影响

该实验结果表明，平放对血液分层的影响更显著。这是因为平放时，红细胞铺开的面积更大，导致更多的红细胞能够同时下沉。因此对于高血沉的样本，即使短时间平放也会出现明显的血液分层。此时如果不混匀就直接进行分装，那么就会导致不同试管内血细胞成分浓度显著差异。

分析前误差是导致检验结果与临床不符的最主要原因，所以规范的标本采集是保证实验室结果准确的重要前提。当遇到短时间连续监测的某一稳定指标发生较大变化时，应该主动与临床进行沟通，寻找原因。

以往遇到的血红蛋白假性减少多来自于标本稀释，此种情况只要通过比较其它结果的变化，往往容易发现。但标本间相互倾倒以及本案例所述情况导致的血红蛋白减少则极具迷惑性，非常容易造成错误报告的发出，引起医疗纠纷，值得大家的警惕！

新发布的《静脉血液标本采集指南》中并没有禁止用注射器进行采血，只是强调了要按顺序分装和让血液自然流入采血管中。因此对于一些危重特殊患者，很多护士可能会觉得用注射器抽血再分装是完全可以接受的。而且只要是放置时间不长，血液不凝固就不会对样本检测产生影响。殊不知这类患者往往血沉是加快的，实验结果也表明即使短时间放置，如果不混匀就分装也会对检测有很大影响。因此有必要对护士进行培训，强调用注射器分装前无论静置时间长短都要先手搓混匀。

参考文献

[1]徐文荣，林东红主编.《临床基础检验学技术》.

[2]中华人民共和国国家健康委员会.《WS/T 661-2020 静脉血液标本采集指南》