丙肝治愈--HCV检验诊断困局的破解

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丙型肝炎病毒（HCV）属于黄病毒科、丙型肝炎病毒属，是单股正链RNA病毒。我国HCV感染者基数庞大，HCV抗体阳性率为0.43%，连同高危人群（如90年前后输血者、单采血浆者、静脉吸毒者、免疫系统功能受损者等），总共约1000万感染者。慢性丙型肝炎是导致患肝硬化、肝细胞肝癌的重要病因（图1）。近年来，随着直接抗病毒药物（DAA）的问世和广谱、强效DAA治疗方案的飞速进展，2-3个月的口服DAA疗程后，丙肝治愈率已接近100%。世界卫生组织（WHO）也早已提出在2030年全球消除丙型肝炎危害的计划。

然而，我国仍是一个发展中国家，广大民众对丙肝的认知水平和筛查动力仍非常有限，根据我国疾控中心（CDC）数据，每年上报的丙肝患者数量在20万左右，即使这些患者全部得到DAA治疗并治愈，也仅占总数的2%；照此速度，很难实现在2030年完成清除丙肝的目标（假设再没有新增的感染者，且现有患者2030年还都健在）。由此可见，身处DAA时代，主要矛盾已经从“如何治疗”变为“如何针对不同的群体积极开展筛查”，因为，只有筛查出潜在的丙肝患者，才能使其得到及时的治疗并治愈，这是降低我国丙肝疾病负担的最有价值的第一步。

丙肝病毒感染发病隐匿，症状不典型，往往发现的时候，已经出现了肝硬化甚至肝癌（图1），因此被冠以“沉默杀手”的称号。筛查的重担落在检验实验室，须通过检验方法来筛查和确诊丙肝。表1列出的是常见HCV检验指标及其价值。

表1.现阶段HCV检验标志物及临床意义

不论是在血站还是在临床，HCV抗体都是丙肝筛查的首选方法，因为抗体检测简便、快速，灵敏度和特异性能满足基本需求。我们检验到的HCV抗体，实际上是针对病毒核心区（C）、非结构蛋白（NS）3-4和/或NS5的多种抗体的混合体。检测C和NS3-4抗体的试剂，被称为“二代”抗体试剂；检测C、NS3-4和NS5的抗体试剂，则被为“三代”试剂（图2）。但不能得出结论说，三代试剂性能就比二代更好，因为加入的NS5抗原不一定能改善试剂性能（人免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测试剂的三代试剂确实要优于二代的）。由于各个试剂商采用的抗原制备工艺、包被量等参数不相同，不同试剂半定量的检测结果（即信号/界值比，S/Co）并不呈现线性相关，除非使用了同一上游原料供应商的抗原，所以，也不能因为符合率低就认为试剂不好，反之亦然。

广大检验人员面对的HCV检验困惑并没有随着DAA时代的来临而减轻，相反这种困惑可能更多了。“高值阳性”的抗体结果一般不会造成困惑，实际工作中，数量众多的“低值阳性”，或称为“弱阳性”的结果，才是造成困惑和纠结的主要原因。遗憾的是，国内外现有的丙型肝炎诊治指南或专家建议，对“弱阳性”结果的处理内容很少，甚至缺失，很多检验人员对发出去的“弱阳性”报告单心里没底。还有一些谨慎细心的检验人员，面对“弱阳性”结果，会用另外品牌的试剂复测，结果往往又是“阴性”，因此，若低值阳性结果频频产生，同时不同试剂复测为“阴性”，往往会降低他们对试剂的信任度，他们会认为，“弱阳性”结果多就意味着符合率低，试剂不准——事实真的如此吗？

3.3.1 检验试剂产生的“假阳性”结果：占“弱阳性”结果的大多数

检验试剂的灵敏度和特异性都很难做到100%。尤其对传染病诊断试剂，为降低“漏诊”（即“假阴性”）风险，厂商就需提高灵敏度；而提高灵敏度，势必牺牲特异性。国际或国内主流的诊断试剂，都只能在灵敏度和特异性之间做出一个最好的平衡。引申开来讲，“弱阳性”的检验结果，不局限于HCV抗体，也见于乙肝病毒核心抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体，等等，是一个普遍的难题。这种情形下，被检测者实际拿到的是一张“假阳性”抗体报告单，其体内HCV RNA为阴性，未罹患丙肝，更无需DAA治疗。

到底什么样的结果是“弱阳性”？国内外已经有研究提供了“弱阳性”结果的界值（表2）。“弱阳性”抗体的个体中，很少有RNA阳性，因此临床意义不大，至于一些特殊情况，参见后面的内容。

表2.国际和国内主流HCV抗体试剂“弱阳性”界值各不相同

注：*试剂可能有升级或已下市，数值仅供参考。数据来源：http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/LabTesting.htm；Chin  J Hepatol. 2005,13:255；中华检验医学杂志, 2016, 39:90-94.

降低检验试剂特异性、产生大量弱阳性抗体结果的原因很难具体鉴定，可能的因素有：①血清中存在非特异性干扰物质，例如，样本未充分凝结和离心，纤维蛋白会析出，导致假阳性信号的产生；嗜异性抗体也会干扰免疫学检测，以及其他未知物质等，临床检验中我们会注意到，孕妇，老年人、透析患者等群体更容易出现假阳性结果。②患者体内其他抗体可能非特异性结合试剂中的HCV抗原片段，导致假阳性。优化表位和抗原包被工艺，可能对减少假阳性结果有一定的帮助。

3.3.2 急性HCV感染(窗口期)：临床能遇到但日趋少见

和HIV不同，HCV较少通过性传播；和梅毒螺旋体不同，HCV母婴传播的概率也很小（<5%）。血液是丙肝传播的主要载体。随着全球对血液制品的安全管理日趋严格，通过献血感染HCV的概率已经极低，因此，HCV感染经血传播的途径日趋缩窄，局限于共用注射器的静脉吸毒、不洁医疗活动等事件。本世纪以来，我国已有十几起因为不洁医疗行为如透析、静脉推注治疗等引起爆发性HCV感染。如果能杜绝这些感染源，急性感染病例会趋于罕见，HCV传播也成为无源之水，无本之木——这就是我们为何对全球消灭丙肝持乐观态度的原因。但临床实践中我们也发现，HCV感染也不时发生在牙科治疗，或纹身，或进行纹眉等整容手术的个体中，提示这个沉默的杀手并没有离我们远去，爱清洁，爱美，也要注意提防HCV这个潜在的健康杀手。

急性丙肝患者可能测不到抗体，因为HCV感染的“窗口期”很长，可达2个月甚至更长（图3），但“窗口期”会随检验方法灵敏度提高而缩短，若使用灵敏度高的试剂，如化学发光试剂，检测抗体，可能检测到微量抗体，表现为“弱阳性”抗体结果。这种结果为“真阳性”，患者同时往往伴有高水平的HCV RNA，提示病毒复制活跃，传染性强。急性感染HCV后，大约有25%的“幸运儿”可以自发清除病毒（图1），他们大部分会在6个月内自愈，恢复健康，因此，可以建议感染者半年后再诊治。当然，如果患者经济条件允许，也可以直接使用DAA治愈急性丙肝，以绝后患。

3.3.3 感染自发清除或多年前已经治愈：可见到，未来可能会增加

在HCV高发地区，一部分感染者可以自发清除HCV，血清抗体水平逐年降低；丙肝患者经过干扰素或DAA治愈后，抗体也会逐年降低，十几年甚至更久之后，降到一个相当低的水平。这两个群体，若前来检测HCV抗体，便更容易得到“弱阳性”结果，这种结果并不是试剂的非特异性造成，属于“真阳性”，但他们体内HCV RNA阴性，一般而言，也无需再频繁检测任何HCV标志物。随着大规模丙肝人群使用DAA清除病毒获得根治，可以想见，多年之后这些个体因为其他病因就医，筛查传染性标志物，一大部分会呈现HCV抗体“弱阳性”，持续给我们检验人员造成检验的“困局”。

3.3.4 免疫力低下：可见到，尤其见于血液病、移植、肿瘤等专科医院

干细胞移植、肿瘤化疗、HIV感染者等患者，存在不同程度的免疫缺陷，感染不容易产生HCV抗体，这些特殊人群，即使抗体“弱阳性”，也不能套用表2显示的弱阳性界值，排除HCV感染。我们实践中发现，一些干细胞移植术后的患者，使用国际主流的抗体检测试剂，得到弱阳性甚至阴性的抗体结果，但其血清病毒载量都高于105 IU/mL。因此，对这些患者，单纯筛查抗体容易漏检，建议首选RNA作为HCV筛查方法。

根据我们的临床经验，建议在报告单中，对HCV抗体结果进行充分的解读，详见表3。

表3.抗体弱阳性结果的报告和后续处理建议

重组免疫印迹（RIBA）或其他免疫印迹试验，如线性印迹（LIA），曾作为抗体检测的“金标准”，但随着RNA检测技术的普及，确认试验已经完成其历史使命，何况面对极微量的抗体，RIBA也往往不能给出确定的结果。美国更新的HCV抗体实验室报告导则建议，阳性的HCV抗体结果，不论强阳性还是弱阳性，均接着检测RNA，而不再推荐做抗体确认试验（图4）。这与美国2014年更新的HIV检测导则是一致的，在这些导则中，免疫印迹充当的“确认试验”均不再被推荐。随着我国经济的发展和RNA检测的普及，相信这些昂贵且操作繁琐，结果判读令人头痛的免疫印迹检测，也会在未来几年被逐渐淘汰。

HCV RNA是比抗体更好的诊断标志物，表现在：

①核酸是病毒复制的直接标志物，核酸载量的高低与病毒的复制活性成正比。

②RNA适合于早期HCV暴露（窗口期）感染者的筛查，RNA的窗口期仅有数天。我国2010年开始，逐步推广献血员加做HCV RNA筛查，进一步减少了因为窗口期感染献血员导致HCV传播的风险。

③免疫缺陷人群，如移植患者、HIV感染者等的丙肝筛查建议首选HCVRNA。

④RNA也是决定是否开始抗病毒治疗、判断治疗效果的最佳指标。

但人无完人，RNA这么一个优良的标志物，也有其缺点：

①操作较为复杂，对场地、设备和人员都有较高要求。

②目前所有HCVRNA检测试剂针对的扩增片段均为5’-UTR，这段序列在不同病毒株之间高度保守（图5），极易产生交叉污染和气溶胶污染，导致假阳性结果，严重时可导致非丙肝患者被当作丙肝误治，需要引起临床足够的注意；我们建议RNA阳性、拟进行DAA抗病毒治疗的患者，治疗前应重新抽血检测RNA，结果仍然为“阳性”后再开始治疗。

读懂这道排列组合题的秘诀就是：不管抗体是真阳性还是假阳性，看RNA。RNA阳性提示有病毒复制，可能需要DAA治疗，而RNA阴性则基本排除HCV感染的可能（图6）。

图6.HCV抗体和RNA检验结果的解读

对于这部分特殊患者群体，需要注意：

①终末期肾病患者，丙肝病毒感染率高，肾病和丙肝病毒感染可能互为促进因素，所以要更加强调HCV筛查。

②终末期肾病需要透析的患者，也要注意丙肝筛查，因为我国目前的透析过程操作或消毒过程还有待规范，比欧美和日本等发达国家发生感染的可能性更大，及时监测HCV抗体，能为感染发生的时间地地点提供线索。可以首先筛查HCV抗体，抗体阳性再查RNA；有条件的医院，直接查RNA更好，因为RNA窗口期短，可较早提示急性感染，也不受肾病和透析患者免疫状态的影响。没条件测RNA的医院，则应加强抗体的监测频率。

③如前所述，透析患者可能血清中干扰因素众多，抗体弱阳性结果无法排除检验干扰因素，这时候建议我们不要纠结抗体结果到底“真阳”还是“假阳”，直接测RNA才是唯一有效的解决办法。

丙肝已经可以较容易被强效的DAA方案所治愈，因此现阶段推动丙肝筛查是当务之急。丙肝筛查中，让检验人员头痛的“弱阳性”的抗体结果短期内不会减少，反而可能更多，诸多原因造成这种困局，其中最常见的原因是检验试剂造成的“假阳性”。对“弱阳性”的抗体结果，不再推荐进行抗体免疫印迹确认试验，而是直接检测HCVRNA，这是诊断有无病毒活动性感染（即丙肝）的最佳标志物。在没有条件开展RNA检测的地区，对于免疫系统健全、没有高危感染途径的个体而言，“弱阳性”结果的阳性预测值极低，诊断价值不大，不应造成被测者的无谓的精神压力。