审核血常规，你最担心的指标是什么？

归去来兮 2023-3-23 05:34 PM 1605人围观杂谈

血常规检验是临床医生必开的三大常规检验项目之一，血常规报告的审核看似「简单」，实则一不小心，便会「踩雷」。

大家先看看这个化验单

众所周知，血常规中最重要的三大指标，白细胞、红细胞（及血红蛋白）和血小板，当然是审单时首先必看项目。

这三项如果都正常，再看 HCT、MCV、MCH、MCHC 及 WBC 分类结果，如果都正常，散点图也没有异常，如下图。那么是不是就可以放心的审核了呢？

先别急着下结论。

我根据多年的工作经验整理了一套血常规审单秘籍，分享给大家，希望可以帮助大家合理「避坑」。

首先，来介绍一下血常规审单秘籍的「1-2-3-4」规则

看箭头，「↑」、「↓」

经常有患者拿着化验单咨询，医生我的单子上这个指标有箭头，是不是有什么问题啊，问题严不严重啊？

先不说病人首先会看箭头，就连我们初入临检的小白，也会先看箭头，因为箭头是对一个指标是否正常，是增高还是降低最直观、最明了的反映。

「↑」代表指标超过参考区间上限，「↓」代表指标低于参考区间下限。这个大家都知道，就不浪费时间细讲，我们检验人员审单是最希望看到的就是没有箭头，但是这里要重点说明的是，即使没有箭头，我们也要注意，因为有时候即是没有超出参考区间的上下限，也有可能出现异常的情况。这时就需要用到第二步了。

看仪器报警信息和散点图

如下图，单看这个检验结果，你是不是会觉得就是一个普通的贫血患者，而且还有历史结果，历史结果也是贫血，应该没有什么大问题，一不留心可能就被你审核出去了。

可是你仔细看看仪器的报警信息，你肯定会吓一跳。不仅 RBC Flag（s）区报了 Anemia （贫血）；WBC Flag（s）还报了「IG Present（幼稚粒细胞增加），Blasts/Abn Lympho？（原始细胞 / 异常淋巴细胞），Atypical Lympho？（异型淋巴细胞）；而且 WDF 通道的散点图也出现异常，如下图：

散点图提示在淋巴区域的上方出现异常，出现了两种颜色的未分开的散点图，可能为原始细胞或异常淋巴，或异型淋巴细胞。散点图和仪器报警信息均提示有异常，此时必须涂片镜检确认，那么就到了第三步。

推片复检

涂片镜检，说起来容易，做起来难，各个医院的现状几乎都是大量的样本，但检验人员相对不足。所以就会出现一些样本不推片镜检、镜检不及时或镜检不仔细的情况，甚至可能导致漏诊。

安装了阅片系统的医院，确实可以很好的解决这个问题，对于仍然没有安装阅片系统的大多数医院，只能靠检验人自己了。废话不多说，先来看看这个病人涂片结果。如下图：

在涂片的边缘我们发现了 2 个这样的细胞，经过仔细观察细胞胞体较大，胞浆深染，细胞核染色质比较细致，隐约可见核仁，我们初步报告为原幼细胞，结合临床建议进一步行检查。

这 1-2-3 原则可用于绝大多数血常规报告的审核，但你以为这就万无一失了吗？当然没有这么简单，因为，你还缺少了很关键的第 4 步。

查看样本结合临床

很多时候我们忙忙碌碌的审核，比较前后的历史结果，查看仪器的报警信息，复查、复片、镜检，最后却没有认真核查样本状态，经反复检查与沟通后却发现是采集的样本不合格或者样本抽错对象。

所以关键时刻，审核秘籍的最后一层也是重中之重——「元神出窍，反朴归真」（就是将样本拿出来仔细核对检查一下原样本状态），还要与临床密切沟通看检验结果是否与临床相符。

比如像下图这种，外观查不出明显异常，也未见明显凝块，但是打开试管盖，却发现在盖子与试管壁交界的地方是凝集的纤维蛋白丝，这种「坑」肯定有人掉过。

还有这种输液侧抽血，导致前后结果相差甚远的，也是比比皆是。

这 1-2-3-4 步运用好了，应对血常规各个系统，都没有问题。

再回归开头案例

1. 红细胞

首先看 RBC 与 HGB 的比例关系（一般二者是 30 倍左右的关系，即 RBC 计数 ×30=HGB（g/L）），如果 RBC 和 HGB 不成比例，且 MCHC > 380g/L 时，高度怀疑冷凝集或者样本乳糜血，如图，患者为冷凝集：

此时，经过 30 min 的温育一般即可解决，如下图。遇到严重的冷凝集可以延长温育时间，或者采用血浆置换或稀释后检测；如果是乳糜血或严重脂血，可以采用血浆置换的方法消除。

红细胞系统还会遇到 RDW-SD、RDW-CV 增大，甚至有时会出现检测不出结果的情况（----），此时需要考虑进行涂片镜检，观察红细胞是否大小不均，是否有红细胞碎片的干扰检测，如小红细胞增多，需关注小红细胞对 PLT 结果的干扰，可能需要进行血小板光学法或荧光血小板检测，必要时需要进行涂片评估或手工血小板计数。

2. 白细胞

白细胞检测，必须关注 WBC 分类计数与百分比，设定出适合自己实验室的复检规则，当分类和或百分比超过设定规则时，或结合仪器有报警信息，或有散点图异常，以上任意一条阳性时，均需要涂片镜检确认，以防漏检。

3. 血小板

血小板检验最容易出错，因为经常会遇到血小板聚集案例，EDTA 依赖的 PLT 聚集，抽血不顺畅导致的微凝集等，还有大血小板干扰阻抗法结果，导致结果偏低的案例，小红细胞、红细胞碎片干扰导致 PLT 计数偏高的案例，等等。

总结

以上任何一种异常，都可以采用血常规审单秘籍中的「1-2-3-4」规则来应对，当然，目前很多实验室有了智能审核系统，根据实验室建立的复检规则，在复检规则及智能审核的协助下，很多异常都可以识别出来。

但是，建立了复检规则及智能审核的实验室，需要经常去验证复检规则及智能审核规则，因为，形态学是一个不断学习和积累的过程，仪器、人工智能也需要不断学习，否则依然有漏检的风险。在没有达到以上实验室条件的各位检验同仁，在进行血常规审核时，可以按照这套审单秘籍中的「1-2-3-4」规则进行审核，一定可以规避血常规审核中的各种「坑」。

文章插图：作者拍摄

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来源: 丁香园检验时间 | 作者：朱名超

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