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“形者无疆”形态学案例 获奖案例分析 作者：黄兴琴[1] 高晓鹏[2] 单位：[1]陆军军医大学第一附属医院 [2]西安儿童医院 病例简史 患者唐某，女，57岁，因头晕乏力1月余于2022年6月至我院门诊就诊。 查体：贫血貌，无淋巴结肿大，肝脾肋下未及。 实验室检查 【血常规】 白细胞4.89×109/L，血红蛋白71g/L，血小板486×109/L；MCV 110.90fl。 【外周血涂片】 白细胞分类大致正常，粒系可见类P-H畸形，成熟红细胞大小不等，偶见泪滴红；血小板散在，成簇易见。见图1-2。
图1-2 外周血涂片瑞氏染色×1000 【骨髓细胞学检查】 化学染色：细胞外铁+，内铁63%，未见环铁。 形态学意见：粒红巨三系可见发育异常，血小板增多，建议结合相关检查待排MDS伴5q-或MDS/MPN。
图3-6骨髓涂片瑞氏染色×1000（左到右）
图7-8骨髓涂片瑞氏染色×400 【骨髓活检】 增生明显活跃，三系可见发育异常，纤维组织增生，MF-1级。 【细胞遗传学】 染色体核型分析：46,XX,del(5)(q13q33)[15]/46,XX[5]。
【分子生物学】 MPN基因检测：JAK2 V617F、CARL、MPL无突变或低于检测下限。 NGS：未检测到与检测基因相关的基因突变。 【综合诊断】 MDS伴5q- 案例分析 患者老年女性，头晕乏力1月余就诊，血常规提示白细胞正常、大细胞中度贫血、血小板增多，大于450×109/L，从患者血常规就直接排除其他亚型的MDS，因MDS是血细胞减少性疾病，而MDS亚型中唯一可血小板增高的MDS伴5q-不除外，同时也不能除外MDS/MPN-RS-T类型或PMF或ET；形态学示原始不高，直接排除AL，再根据无脾大，骨髓活检MF-1级，排除PMF，铁染色无环铁，排除MDS/MPN-RS-T，无巨大及多过分叶巨核细胞，排除ET。 我们又通过文献复习可知，MDS多见老年女性，无脾大，1-2系血细胞减少，血常规可表现为血小板增高，常大细胞贫血，原始细胞外周血＜1%（本例0），骨髓＜5%（本例2.5%），伴1系或以上发育异常（本例为巨系发育异常），形态学多见单圆核巨核细胞的特点，再结合染色体核型满足5q-诊断的要求，分子生物学特点无特异，本例诊断MDS伴5q-（又名5q-综合征）成立。该类型在WHO 2022版归入具有明确遗传学异常的MDS类型，即MDS伴低原始细胞和孤立性5q-（MDS-5q)。MDS伴5q-在MDS亚型中属于低危亚型，预后良好。 知识扩展 概论 骨髓增生异常综合征伴孤立性5q-（MDS-5q-）是MDS的一种亚型，其特征是贫血伴有或不伴有其它血细胞减少和/或血小板增多，这点与其他MDS亚型不同，以及有单纯5q-细胞遗传学异常。髓系原始细胞占骨髓有核细胞的<5%，外周血<1%，无Auer小体。较常发生于老年女性，中位年龄67岁。 临床表现 最常见的临床症状与贫血相关，贫血常是严重的大细胞性。约有半数患者可有血小板增多，而血小板减少不常见。 形态学特点 骨髓增生活跃或正常，巨核细胞数量增多，大小正常或轻度减小，明显的核分叶少或不分叶，表现为单圆巨核细胞易见，而红系和粒系细胞发育异常不常见。骨髓中原始细胞<5%，外周血中<1%。骨髓活检通常增生极度活跃。巨核细胞通常数量正常或增多，胞体正常或减小。多数巨核细胞核分叶少，常见散在的小淋巴细胞簇。 遗传学方面
细胞起源方面 起源于造血干细胞。FISH分析已经证实在分化中的红系、粒系和巨核系细胞中存在5q-异常，但一般不见于成熟淋巴细胞。 治疗方面 来那度胺常用于5q-MDS的治疗，来那度胺可减少5q-异常的恶性克隆。但尚不清楚来那度胺是否会增加血栓风险，文献报道长期来那度胺治疗，增加5q-MDS患者的静脉血栓事件；另一个问题是来那度胺增加转白风险，研究表明来那度胺治疗的5q-MDS患者有更高的转白倾向。如有TP53突变，预后差，对来那度胺效果不佳。 MDS伴5q-思路导图总结
鉴别诊断 1 与ET鉴别
【敲重点】 1、ET的血小板数值必须增高，且≥450，而MDS伴5q-可高也可正常。 2、ET的诊断之一依据骨髓活检中巨核细胞特点，常为大巨核和鹿角状（过分叶）巨核，在多数典型的ET患者骨髓涂片中也能观察到此类巨核细胞特点，同时伴血小板成大堆，而MDS伴5q-是单圆核巨为显著特点，特别是中等大小的单圆核巨核细胞。（见图示，选图只代表部分特点，诊断需要综合分析） 3、ET诊断需要除外MDS的诊断，换言之，如果MDS诊断成立，不再考虑ET 4、ET的诊断以JAK2/CALR/MPL为诊断要点，而MDS伴5q-则为遗传学为诊断要点。 5、ET患者无脾大或可脾大，而MDS患者无脾大。
2 与PMF鉴别
【敲重点】 1、PMF的血小板数值可高，可低，也可正常，而MDS伴5q-可高也可正常，减少的少见。 2、PMF的诊断之一依据骨髓活检中纤维组织增生，网银染色来判断，达到MF-2级，诊断明显期PMF，巨核细胞特点，常为怪异的，核固缩的巨核，小巨核细胞可见，在多数典型的PMF患者骨髓涂片中也能观察到此类巨核细胞特点以及涂片中纤维物质等，形态学还需要依据外周血幼红幼粒及泪滴红的特点来支持PMF的诊断，外周血或骨髓原始细胞可增高，但＜20%，而MDS伴5q-是单圆核巨为显著特点，也可见小巨核细胞，但是中等大小的单圆核巨核细胞更多见。且原始细胞要求外周血比例＜1%且骨髓＜5%，无 Auer小体。（见图示，选图只代表部分特点，诊断需要综合分析） 3、PMF诊断需要除外MDS的诊断，特别提到无粒红系发育异常，换言之，可以有巨核系的发育异常。 4、PMF的诊断以JAK2/CALR/MPL为诊断要点，而MDS伴5q-则为遗传学为诊断要点。 5、PMF患者常有脾大，而MDS患者无脾大。
3 与MDS/MPN-RS-T鉴别
【敲重点】 1、MDS/MPN-RS-T的血小板数值必须增高，且≥450，而MDS伴5q-可高也可正常。 2、MDS/MPN-RS-T的诊断需要结合血小板增高，巨系可无发育异常，必须伴有幼红环形铁粒幼红细胞增高≥15%，外周血原始细胞比例＜1%且骨髓原始＜5%。而MDS伴5q-是单圆核巨为显著特点，特别是中等大小的单圆核巨核细胞，无环铁增高。（见图示，选图只代表部分特点，诊断需要综合分析） 3、MDS/MPN-RS-T诊断需要除外del(5q)核型，换言之，如果有del(5q)核型，应诊断MDS伴5q-，即便有环铁增高，依然诊断MDS伴5q-。 4、MDS/MPN-RS-T常有JAK2/CALR/MPL和 SF3B1共突变，而MDS伴5q-则为遗传学为诊断要点。 5、MDS/MPN-RS-T患者无脾大或可脾大，而MDS患者无脾大。
总结 MDS伴5q-诊断主要依据遗传学，虽然形态学单圆核巨核细胞有提示意义，特别是中等大小的单圆核巨核细胞，但是，单圆核巨也见于其他髓系肿瘤或良性疾病中，因此，需要综合临床，形态学，免疫学，遗传学及分子生物学综合分析。通过此病例的诊断经历，让我们更清楚的知道当遇到血小板增多，或伴有贫血的患者时，除了想到ET，PMF和MDS/MPN外，需要拓宽诊断思路，特别是伴有大细胞贫血的老年女性患者，除了建议完善染色体检查外，观察骨髓时一定要在显微镜下去寻找巨系发育异常，特别是中等大小的单圆核细胞的观察，当大量出现的时候，看一眼，终身难忘，MDS-5q-诊断八九不离十，正所谓，一瞥惊鸿，注定是你！ 附：原创MDS诊断思路步骤（WHO 2016版诊断）：
【参考文献】 [1]沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准[M].4版.北京:科学出版社，2018 [2]Arber DA,Orazi A,Hasserjian R,et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia[J]. Blood.2016 ,127(20): 2391-405.doi:10.1182/blood-2016-03-643544.Epub 2016 Apr 11 [3]中华医学会血液学分会. 骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版） [J].中华血液学杂志, 2019,40(2):89-97.DOI:10.3760/cma.j.issn. 0253-2727.2019.02.001. [4]Khoury JD, Solary E, Abla O, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms. Leukemia. 2022;36(7):1703-1719. doi:10.1038/s41375-022-01613-1 |
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