儿童肺结核的诊断进展

     儿童结核病目前仍然是发展中国家重要的公共问题，据世界卫生组织估计，2016年全球约有104万儿童新患结核病，占全部结核病总数的10％，20万儿童因结核病死亡。肺结核是儿童结核病的主要类型，占70%～80%以上。由于临床症状缺乏特异性，肺部病变中结核分枝杆菌数量少以及留取痰标本困难，儿童肺结核的诊断存在很大挑战，在全球范围内均存在诊断和报告不足。估计我国现有儿童结核病患者约10万例，但每年报告的肺结核患者数仅有5000～8000例。2017年11月9日，中华人民共和国卫生行业新标准《WS 288—2017肺结核诊断》出台，并将于2018年5月1日起施行。新版诊断标准增加了儿童肺结核的诊断要点，将对提高儿童肺结核的诊断水平具有重要意义。相对于成人，儿童肺结核的临床表现、影像学检查、实验室检查及鉴别诊断等有其相对特殊性，为提高对儿童肺结核新诊断标准的理解，笔者就新标准中关于儿童肺结核诊断的若干问题进行解读，并结合文献论述儿童肺结核的诊断进展。

      儿童肺结核多由罹患活动性肺结核的成人传染而来。因此，明确近期（1年内）与活动性肺结核尤其痰涂片抗酸染色阳性或痰结核分枝杆菌培养阳性的成人患者有密切接触史，对儿童肺结核诊断很有意义。密切接触史指与肺结核患者生活在同一家庭中，或者频繁接触，如儿童看护者和学校人员。5岁以下儿童家庭内传染可能性较大，年长儿童需要注意来自家庭外的传染，如同学和老师等。由于一些成人已患肺结核，但并未就诊，可导致与之密切接触的儿童阳性接触史传达信息错误。若与儿童密切接触的一级和二级亲属、学校和幼儿园老师，以及其他看护者有明确活动性肺结核史；或者对高度可疑儿童的一级和二级亲属进行胸部X线摄影检查发现活动性肺结核，可作为儿童肺结核的重要诊断依据之一。大约有32%～42%的儿童肺结核能发现明确的活动性结核病患者接触史。

      儿童肺结核通常呼吸道症状和体征相对较少，与影像学检查所见征象不一致；基于症状的评分系统对儿童肺结核的诊断敏感度和特异度都较低。最常见的症状是咳嗽和发热，伴结核中毒症状，如夜间多汗、食欲差和体质量不增或减轻。在免疫功能正常的3岁以上儿童，如表现有持续2周以上不缓解的咳嗽、乏力和生长迟缓，则提示为罹患肺结核的可能。10岁以下儿童多为原发性肺结核，可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结支气管瘘，而出现喘息症状；对于首次喘息或者持续喘息者，应考虑到罹患肺结核的可能。一些儿童，尤其是急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎及继发性肺结核可出现长期发热，对于超过1周以上的发热，也应考虑罹患肺结核的可能。

     胸部影像学检查是诊断儿童肺结核的重要依据。肺实质浸润伴有纵隔或肺门淋巴结肿大是原发肺结核的基本影像学特征；随着疾病进展或好转可出现空洞、支气管病变并发肺不张或肺气肿、胸膜病变、血行播散和钙化等，这些征象构成了儿童肺结核影像学表现的复杂性，但同时又具有相对特异性，是区别于其他细菌、支原体和真菌等病原微生物感染的重要特征。

      胸部X线摄影是怀疑儿童肺结核时首位的影像学检查技术，由于存在观察者阅读胸片的差异性，胸片诊断的敏感度和特异度仅分别为39%和74%。由于胸腺的影响，婴幼儿应同时进行侧位X线胸部摄影，以协助评估肺门和纵隔情况。对于病情复杂的患者，建议进一步行胸部CT扫描。胸部CT扫描有助于发现肺门或纵隔肿大淋巴结，以及常规胸部X线摄影不易发现的结核病灶、空洞病变和早期粟粒影。通过肺CT扫描气道重建，可以观察气管支气管的受累情况，部分诊断困难者通过CT增强检查可以发现肺实变内低密度坏死灶，以及淋巴结肿大中央低密度、周围呈环形强化的特征性改变。胸部超声检查对于评价纵隔淋巴结肿大和鉴别游离或分隔状胸腔积液有价值。

       细菌学检查阳性是肺结核诊断的金标准，但小儿原发性结核病灶中含菌量少，痰细菌学检查阳性率低，痰涂片阳性率一般低于15%，培养阳性率一般低于30%～40%。因此对于儿童肺结核不能主要依靠细菌学诊断，而应该重视临床诊断。当原发性肺结核并发支气管结核、急性播散性肺结核或者继发性肺结核出现支气管播散时，尤其是病情较重者，细菌学检查尤其是培养阳性率明显提高，可高达50%以上，这时细菌学检查对于不典型或者病情严重患者的诊断非常重要。

      标本收集方法对细菌学检查阳性率也有一定影响。对怀疑肺结核的儿童应尽可能留取2份以上合格标本进行结核分枝杆菌涂片和培养，有条件者可同时进行药物敏感性试验（简称“药敏试验”）以指导临床治疗。学龄儿童可通过自发咳痰留取痰标本，但婴幼儿不会咳痰，入睡时呼吸道的纤毛运动将含有结核分枝杆菌的痰液送至喉部，然后吞咽至胃内，可连续3次清晨空腹取胃液进行病原学检查，胃液培养阳性率可达 25%～60%。诱导痰取痰标本对任何年龄儿童都安全可行，患儿先雾化吸入支气管扩张剂，然后雾化3%～5%的高张盐水15 min，最后年长儿可自行咳出痰液，而婴幼儿通过吸痰管吸取鼻咽部痰液作为痰标本，诱导痰得到的阳性细菌学结果与胃液相当。鼻咽吸取痰液较取胃液侵袭性较小，不需禁食，细菌培养阳性率也可与胃液相当。支气管肺泡灌洗液适用于需要支气管镜检查和治疗的患儿，阳性率低于胃液。儿童吞咽进入消化道的结核分枝杆菌可以通过粪便排出，可留取粪便标本进行培养，易于被患儿接受。另外，通过改进痰涂片和培养技术也可提高病原学检查的阳性率，如使用荧光显微镜观察可提高痰涂片阳性率；液体培养系统如显微镜下观察药敏试验（MODS）培养与固体培养相比较，检出敏感度均提高（分别为46%和38.9%），平均检测时间由32 d缩短至7 d。

      儿童肺结核相对感染结核分枝杆菌量少，传统的细菌学检查如涂片和培养阳性率低而且耗时长，以PCR技术为基础的分子生物学方法可以通过检测临床标本中拷贝数很低的结核分枝杆菌DNA而确定诊断，因而具有较高的敏感度和特异度，其检测结果通常可以在1～2 d内获得，可用于快速早期诊断。研究表明，应用核酸扩增技术（NAATs）检测培养阳性儿童肺结核呼吸道标本的敏感度为95%～100%，对培养阴性患者的敏感度也可达到50%～60%。PCR技术的缺点是操作复杂，需要良好的实验室条件，易于污染而出现假阳性，因此其结果需要结合临床症状和影像学表现进行综合分析。

    新型分子检测技术——利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测（Xpert MTB/RIF）以全自动半巢式实时PCR技术为基础，以rpoB基因为靶基因，可以在2 h内同时检测结核分枝杆菌DNA和利福平耐药。研究表明，Xpert MTB/RIF检测具有较高敏感度和良好特异度，并且具有快速、操作简单和生物安全性高等优点。 Xpert MTB/RIF检测痰或胃液标本，对于培养阳性儿童肺结核检测的敏感度和特异度分别为62%～68%和98%～100%，阳性率是涂片镜检的1.7倍。 Xpert MTB/RIF除了用于检测呼吸道标本（如痰、胃液、鼻咽吸取物或支气管肺泡灌洗液）外，也可以用于检测粪便标本,培养阳性的儿童肺结核粪便 Xpert MTB/RIF检测的敏感度为47%。2014年WHO推荐 Xpert MTB/RIF用于所有怀疑儿童结核病初始的诊断试验， Xpert MTB/RIF检测阳性结果可作为儿童肺结核病原学确诊的依据。

     组织病理学检查对于儿童肺结核有确诊价值，但若病理改变中未找到结核分枝杆菌，需要结合临床和影像学表现以除外真菌感染等疾病引起的肉芽肿改变。纵隔淋巴结、肺和胸膜活检均为有创检查，由于受到家长接受程度及技术水平的影响，一般仅在病原学检测阴性及临床考虑结核病与肺、纵隔或胸膜恶性疾病不能鉴别时才考虑采用上述活检技术。

      结核菌素皮肤试验（TST）和γ干扰素释放试验（IGRA）对儿童肺结核有重要的辅助诊断价值。目前，TST仍然是诊断结核感染的主要方法，我国新版肺结核诊断标准更新了TST阳性判定标准和结核感染TST判定标准。 TST缺点是判断结果存在主观差异，儿童接种卡介苗后和非结核分枝杆菌感染后可呈阳性，而严重肺结核患者进行TST检测可呈假阴性。

      IGRA是以结核分枝杆菌特异性抗原早期分泌抗原靶-6(ESAT-6)和培养滤液蛋白-10(CFP-10)刺激活化T细胞，通过免疫学方法体外检测γ干扰素释放的免疫学技术。目前有2种相关的方法：结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）和Quanti-FERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT)。IGRA不受接种卡介苗和大多数非结核分枝杆菌感染的影响，因而有更好的特异度，但与TST相比其敏感度并未显现优势。研究表明，TST、 T-SPOT.TB和QFT-GIT诊断儿童活动性结核病的敏感度分别为88.2%、88.5%和89.6%，三者差异均无统计学意义，但QFT-GIT和T-SPOT.TB的特异度分别为95.4%和96.8%,高于TST的 86.3%。IGRA在5岁以下儿童有较高比例出现不确定的结果,而且需要静脉取血，价格昂贵，所以对于中低收入国家WHO不推荐使用IGRA替代TST用于怀疑儿童肺结核的诊断；根据我国国情，目前优先推荐使用TST。

      通过免疫学方法可检测血清结核分枝杆菌抗体，但由于敏感度和特异度变异度大不被世界卫生组织推荐，但儿童肺结核病原检测阳性率低，大多为菌阴肺结核，血清结核分枝杆菌抗体检测具有简便快速等优点，选择高敏感度和特异度的抗原或抗原组合进行血清学抗体检测对儿童肺结核仍具有一定的辅助诊断价值。

      儿童原发肺结核常并发支气管结核，尤其多见于2岁以下儿童，其发生率可达55%。当临床症状或胸部影像学检查结果考虑有气道受累，应进行支气管镜检查。支气管镜检查可发现支气管腔内息肉样肿块、干酪性坏死、溃疡、肉芽增生，以及管腔外压迫造成的狭窄和阻塞，最常受累的为右中叶支气管（72%），其次为左主支气管（62%）。也可以抽吸分泌物、刷检及活检进行病原学或病理学检查；通过留取支气管肺泡灌洗液进行培养其阳性率为28%～44%，对肺结核和支气管结核诊断非常有帮助。

      儿童肺结核的诊断应根据临床表现、胸部影像学表现，以及病原学（包括细菌学、分子生物学）检查结果，结合有无活动性结核病患者接触史和结核感染的证据进行综合判断。病原学检测或组织病理学检测阳性者可作为确诊依据，应尽可能留取2份以上合格标本（包括胃液、痰液、鼻咽吸取物和支气管肺泡灌洗液等）进行涂片镜检、固体培养、液体培养及分子生物学检测，以增加病原学检测的阳性率。 Xpert MTB/RIF检测阳性可作为儿童肺结核病原学确诊的依据。病原学检测阴性，但具有典型临床症状和影像学证据，同时具有与活动性结核病患者的接触史、结核菌素皮肤试验阳性和（或）γ干扰素释放试验阳性，可临床诊断儿童肺结核；对于儿童肺结核这种少菌性疾病，临床诊断显得十分重要。除此之外，抗结核药物治疗效果也可作为儿童肺结核的诊断依据之一。

      儿童肺结核鉴别诊断的疾病谱也与成人有所不同。儿童原发性肺结核主要应该与细菌性肺炎、隐球菌肺炎、肺不张及纵隔淋巴瘤鉴别。儿童干酪性肺炎大多由原发性肺结核进展而来，需要与先天性肺囊肿、细菌性肺脓肿和肺曲霉菌病鉴别。血行播散性肺结核应该与病毒性肺炎、衣原体肺炎、朗格罕组织细胞增生症、淋巴瘤、过敏性肺泡炎和特发性肺含铁血黄素沉着症等鉴别。继发性肺结核与支原体肺炎发病年龄相似，容易误诊。儿童结核性胸膜炎主要应该与支原体感染引起的胸膜炎、化脓性胸膜炎以及淋巴瘤引起的胸腔积液相鉴别。