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反复胸闷发热,没想到竟是被口腔链球菌伤了“心”!

归去来兮 2022-12-15 178人围观 技术


作者:申婷婷 辛小宇

指导:王从容

单位:南方医科大学南方医院增城分院


前言


医院里来了一位60岁的阿姨,活动后感觉胸闷,已经4个多月了。3个月前诊断为肥厚性梗阻型心肌病,期间多次打算做射频消融治疗,结果都因发热推迟计划,这究竟是怎么回事呢?


病例特点


1.患者女性,60岁,4个月前出现活动后胸闷,未予治疗。高血压,有抗生素、激素使用史,多次血流感染病史,以胸闷气短为主要表现,间断发热,最高体温39℃以上。


2.近1月多于爬坡或爬2层楼梯时出现胸闷、气短,位于胸骨后,呈紧缩感,伴乏力,偶有头晕,间断有游走性关节疼痛(双侧膝关节、双侧肩关节、双侧踝关节间断出现),偶有晨起双侧膝关节僵硬感。


无发热、咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐、腹痛、腹胀,无黑曚、晕厥、头痛、肢体活动障碍,无尿频、尿急、尿痛,无四肢关节疼痛。


3.经胸心脏彩色多普勒超声(TTE)提示左室肥厚型梗阻性心肌病:左房增大,二尖瓣反流 (中度);三尖瓣反流(中度),左室舒张功能减低(II级),左室收缩功能正常。


初步诊断:1.肥厚型梗阻型心肌病;2.心脏瓣膜病:二尖瓣脱垂伴关闭不全(中度)、三尖瓣关闭不全(中度);3.高血压病1级(极高危);4.频发性室性期前收缩;5.甲状腺功能亢进史;6.肺炎(双肺慢性炎症);7.肺占位性病变(双肺多发结节);8.(双侧)胸腔积液(少量);9.偶发房室性期前收缩;10.主动脉硬化;11.甲状腺结节;12.甲状腺钙化;13.(血源性)感染查因。


入院进一步诊治,多项检查结果异常:


(点击图片即可放大查看)


病原学检查


2022-11-12,患者发热,体温38.7℃,送检3套血培养标本。


血培养检查结果如下:


(点击图片即可放大查看)


送检3套血培养标本均报阳,培养后鉴定结果为口腔链球菌。依据细菌分类命名原则,口腔链球菌为菌种名,属于草绿色链球菌群,考虑患者来自心血管内科,检验科同事连忙与临床进行沟通:口腔链球菌分离自6瓶血液培养标本,菌血症可能性大,建议注意排查感染性心内膜炎(IE)。



能否确诊IE?

   

根据2014年成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识,IE诊断推荐使用改良的Duke诊断标准:


感染性心内膜炎 改良Duke 诊断标准


1、主要标准


① 血培养阳性

➤ 2 次独立血培养检测出 IE 典型致病微生物:草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK 族、金黄色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌;

➤ 持续血培养阳性时检测出 IE 致病微生物:间隔 12 h 以上取样时,至少 2 次血培养阳性;首末次取样时间间隔至少 1 h,至少 4 次独立培养中大多数为阳性或全部 3 次培养均为阳性;

➤ 单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相 I IgG 抗体滴度 > 1:800。


② 心内膜感染证据

➤ 心脏超声表现:赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂;

➤ 新出现的瓣膜反流。


2、次要标准


① 易发因素:易于患病的心脏状况、静脉药瘾者;

② 发热:体温 > 38 ℃;

③ 血管表现:重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或 Janeway 损害;

④ 免疫学表现:肾小球。肾炎、Osier 结节、Roth 斑或类风湿因子阳性;

⑤ 微生物学证据:血培养阳性但不符合主要标准或缺乏 IE 病原体感染的血清学证据。


3、明确诊断需满足下列 3 条之一

①符合 2 条主要标准;

②符合 1 条主要标准和 3 条次要标准;

③符合 5 条次要标准。


 





为了确诊IE,临床根据诊断标准进行进一步检查:


1.复查经胸心脏彩色多普勒超声


(1)考虑肥厚型梗阻性心肌病(非对称性);(2)左房增大;(3)二尖瓣前叶赘生物形成;二尖瓣前叶穿孔,二尖瓣裂孔反流(中度);(4)主动脉瓣退行性钙化;(5)三尖瓣反流(中度);(6)左室舒张顺应性减退;(7)左室收缩功能正常。



2.血管现象:Janeway损害(一种常见于手掌和足底的特殊皮肤损伤,呈无痛性小结节或斑点状出血病变,偶尔可见于手臂和腿部,由化脓性栓塞所致,主要见于急性细菌性心内膜炎患者)。



根据患者当前检查及病史,符合两条主要标准和三条次要标准,明确诊断为肥厚型梗阻性心肌病并亚急性感染性心内膜炎。



及时确诊,立即救治


予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染,送至南方医院行左室流出道狭窄疏通术、赘生物清除术及二尖瓣机械瓣置换术,好转出院。


案例分析:检验科如何辅助临床识别IE?


感染性心内膜炎(IE)指因细菌、真菌和其他病原微生物(如病毒、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体等)感染产生的心脏瓣膜和/或心脏内膜炎症,是一种少见却危及生命的疾病。近年来随着抗生素广泛应用和病原微生物的变化,本病临床表现变得不典型,给早期诊断带来困难。血培养是诊断IE的重要方法,也是药敏试验的基础。草绿色链球菌是IE典型致病微生物,囊括菌种多,临床及时和规范送检血培养,辨认出IE典型致病微生物,对进行IE排查至关重要。


回顾本案例,血培养阳性结果对IE最终确诊提供导向性依据。辅助临床识别IE,需把握以下两个要点:


1.临床准确把握血培养送检指征,积极规范送检血培养。


血培养是诊断IE的重要方法,也是药敏试验的基础。患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指征:①体温>38 ℃或<36 ℃;②寒战;③外周血白细胞增多(计数>10.0×109/ L,特别有“核左移”时)或减少(计数<4.0×109/ L);④呼吸频率>20/分钟或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32mmHg;⑤心率>90次/分钟;⑥皮肤黏膜出血;⑦昏迷;⑧多器官功能障碍;⑨血压降低;⑩炎症反应参数如C反应蛋白、降钙素原(PCT)、1,3-β-D-葡聚糖(G试验)升高等。


采集血培养标本时,应在使用抗菌药物前,如患者已行抗菌药物治疗,则在下一次抗菌药物应用前采血培养。


成人每次应采集2套-3套(一次静脉穿刺采集需氧瓶与厌氧瓶各一个,为1套,1个培养瓶8-10ml),每套从不同穿刺点进行采集(建议左右肘静脉)。


2.微生物实验室积极与临床沟通,辅助临床识别IE典型致病微生物。


2014年成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识中IE典型致病微生物包括草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK族、金黄色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌。


在微生物分类学上,草绿色链球菌群为包括血琼脂平板上呈α溶血、无溶血(唾液链球菌与牛链球菌)及小菌落β溶血菌落(咽颊炎链球菌)的链球菌。草绿色链球菌群包括五个群,分别为缓症链球菌群、咽峡炎链球菌群、变异链球菌群、唾液链球菌群和牛链球菌群,每个群又包含有多种菌种。目前,草绿色链球菌群中已知菌种数超过30个。需要注意的是,α溶血的肺炎链球菌因其临床特点不同于其他草绿色链球菌,故临床上通常不将其计入草绿色链球菌群。HACEK族是一群专一度高的革兰阴性菌,包括嗜血杆菌属(H)、放线菌属(A)、心杆菌属(C)、艾肯菌属(E)和金氏杆菌属(K)。本案例中的口腔链球菌属于草绿色链球菌中的缓症链球菌群,属于IE典型致病微生物。IE典型致病微生物囊括菌种多,实验室和临床之间可以增加更多沟通,及时辨认出IE典型致病微生物,进行IE排查。


IE典型致病微生物一览表



参考文献

[1]成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(10):806-816.

[2]全国临床检验操作规程.第4版.

[3]临床微生物实验室血培养操作规范(WS/T 503-2017).


编辑:小冉  审校:yeah

来自: 检验医学网
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