“分寸”拿捏与临床检验结果的把握之间，究竟有何关系？

归去来兮 2022-9-27 04:57 PM 1018人围观杂谈

分寸是指说话或做事的适当标准或限度；拿捏就是把握、掌握。拿捏分寸就是把握好尺度，掌握好标准。但在实际的工作生活中，“分寸”却很难做到拿捏得当。

在医院工作，帮人看病极为寻常。但是若分寸把握不当，即便有所付出，也时常会衍生出诸多不快。

于是，突然想到，在我们的临床检验工作中，在操作上或者思想意识范畴里，是否也存在“分寸”拿捏的事项呢？仔细想想，还真的有不少。

静脉采血进针深浅

静脉血是目前临床检验中最常用的标本类型。静脉血规范采集是保证标本合格，乃至结果准确的关键因素之一。

若患者静脉粗大、表浅，则抽血比较方便。但是若血管细、位置深或血管硬化时，就需要一定的技术水平。

采血时回血容易，但进针深度的把握是关键环节。进针浅，则血液易外漏，组织液会混入标本内，且易形成血肿；过深则会导致血管穿透，更易造成严重血肿及组织液干扰。

专业护士抽血则会沿着血管走向进针，采血顺畅的同时，针头也会固定。而检验人员抽血，往往是垂直进针，深浅的把握尤为重要。

加样枪使用时的按钮按压规则

早先实验室使用吸量管作为移液器时，需要考虑的就是管尖部余液的“吹与不吹”。

采用微量加样枪时，需要考虑的是，加样按压时是按到底还是按到第一停顿点。此点对于一般试验试剂/样品添加时顾及不多，但对于微量反应影响极大，如PCR扩增体系的配制及核酸提取产物的添加等。

规范按钮按压需要遵从这样的规则：吸量管往往管壁上会标明“吹与不吹”；而加样枪在使用时，通常情况下，吸取液体时按压至第一停顿点，加样时需要通过第一停顿点并按压到第二停顿点。若为高粘度液体，则是现将按钮按压至第二停顿点，吸取液体后移液时，则是按压到第一停顿点即可。

乙肝DNA临界扩增结果的报与不报

不同厂家的试剂盒说明书中，会对结果的判断做出明确说明。

但是，在实际过程中，总会出现一些临界的试验结果，其Ct值超过阳性判断值，但是曲线末端部分有明显的抬头趋势；部分有Ct值，但抬头趋势不明显。这样的结果如何报告呢？基于乙肝的传染性及对患者的危害性，把握报告尺度与方式，科学报告尤为重要。

对于这样的结果，我们首先看看对照及标准品的扩增曲线及相关参数是否正常。

空白及阴性对照为阴性结果，阳性对照为阳性且强阳、弱阳Ct值符合要求。提示扩增过程正常。

标准品扩增曲线规范，相关系数、截距与斜率符合要求，故载量分析准确度高。

依据上述结果，我们针对图1的结果，会报临界（5.0E+02IU/ml）并备注“检测结果有扩增，建议采用高灵敏度方法检测”；对于图2结果，我们会报<5.0E+02IU/ml，有两种含义，一是真的阴性，二是病毒载量低于方法的灵敏度，检测结果不准确。

我们对临界结果的把握，在于提示临床关注，避免阳性患者的漏检。事实上，我们建议临床复检的患者，采用高灵敏度方法检测后，有相当部分结果为阳性，甚至载量达到3次方以上。

特殊人群危急值的确定与汇报

危急值，顾名思义，就是危急患者生命的检验结果。

危急值结果是必须向临床汇报的，而且必须有详细的记录，包括项目名称、项目结果、电话接听人、报告时间（具体到分）及报告人等。

为了能够及时提醒临床，及时对危重患者进行有效处理，部分科室还在系统上设置语音、气泡等方式定时提示临床，直至临床点击处理。针对危急值结果，临床上也有相应的一套处理方案。

危急值结果的汇报，也是各种质量安全检查中必查的内容之一。但是某些化验指标，对于特殊人群而言，作为危急值报告的必要性不强。如血常规中的细胞分类计数、血红蛋白测定等；对于白血病人而言，达到危急值标准的结果是非常常见的；婴幼儿碱性磷酸酶往往较高；妊娠期间孕妇HCG的含量高等等。

假使我们都按照危急值要求进行汇报，那么不仅我们的工作量较大，临床上也会花费大量的时间来处理所谓的危急值。那么临床的质疑与抱怨就会随之而生。

细菌是否鉴定？依据规范还是临床

早期的临床微生物检验，因手工操作多，收费低，且细菌鉴定谱较窄，满足不了临床日益提升的要求，故基本属于冷置学科。全国各地各级医疗机构细菌规模小、从业人员少均与此有关。

近年来，由于多起公共生物安全事件的发生，使得临床微生物检验逐步走到台前来。现在的临床微生物学检验，不仅包括病原菌的分离鉴定及药敏试验，还包括耐药菌监测、耐药机制研究、院内感染监测等，细菌鉴定谱显著拓宽，检测技术手段日新月异。

基于上述，为步入良性发展轨道，针对临床微生物学检验的规范、共识逐渐多了起来，病原菌的鉴定原则、药敏结果的规范解读、多重耐药菌的筛检与监测、抗菌药物的使用规范、细菌检测报告的正确解读、药敏结果判断折点的演变等等举不胜举。

于是在工作实践中有了小小的疑问，当遇到初步分离结果均为正常菌群时，或者为定植菌的一员时，到底该根据规范、共识不鉴定，还是根据临床需要完善进一步检测呢？

作为一名对临床微生物学检验富有情感，但具体的工作实践较少的检验工作者，我的感觉，一切应以遵循临床需求为准则。

记得90年代中期，一位基层医院来我院进修的同仁分享了她的肠道菌鉴定心得。当时检验科尚无致病性大肠血清检测试剂，由于患者一直有腹泻症状，但粪便标本培养结果始终为大肠埃希菌，于是她做了一个大胆地举措，直接针对分离的大肠埃希菌进行药敏试验，并将结果报给临床。临床依照结果合理用药后，病人恢复了。这个故事或许能够提醒我们很多。

辅助诊断还是决定性依据？

当前，尽管检验医学发展迅猛，新技术、新项目层出不穷。检验在临床的精准诊疗中，担当着重要角色，发挥着不可替代的作用。但是，我们需要清醒地认识到，临床检验结果对于临床而言，只是辅助性作用。疾病及其病程的诊断，尚需依赖临床表现及其他检查结果。

新冠病毒核酸阳性，需要结合患者表现方能确定为无症状感染抑或是确诊者；PSA增高及游离PSA/总PSA降低，尚需结合肛诊、超声及病理穿刺才能明确前列腺癌；HCG增高需要结合超声才能判断怀孕、异位妊娠及妇科肿瘤。最让我们疑惑的就是肿瘤标志物增高有时并非肿瘤，但正常结果的有时还是肿瘤。当然，检验结果，尤其是病原学的结果，对于感染性疾病的诊断，是极为关键的。

辩证看待检验与临床，可以很好地把握两者关系，做到有分寸，有尺度，客观评价。

言而总之，对于临床检验而言，分寸可以说成原则、规范、操作要点，来源于经验、敬业精神及规则意识。我们只有做到思想上把握原则，行动上遵守规范，方可严控检验质量，实现精准检验，真正体现妙在尺度、美在分寸、准在分寸拿捏！

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来源: 德安检验漫谈

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