国家卫健委最新发布：三级医院评审标准（2020年版）实施细则，这些条款与检验有关 ...

小博士 2021-10-22 04:13 PM 3097人围观政策

10月21日，国家卫生健康委办公厅发布关于印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》的通知：

《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》是评审标准配套文件，是各地开展医院评审工作和医院加强自身管理的重要依据。《细则》中以下内容与检验有关，现整理如下：

细则说明

现场评审

评审员可采用下列方法对细则内容逐款进行符合程度判断：

【文件查阅】：查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、制度、规范、流程、计划、报告、总结等资料。

【记录查看】：查看医院和科室的工作记录，不包括患者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记录、各种讨论记录等资料。

【员工访谈】：指现场对员工进行访谈，提问和讨论，包括开会集体访谈等。

【现场检查】：评审现场通过目视检查医院和科室的设备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。

【员工操作】：评审现场要求员工完成特定操作的内容。

【患者访谈】：评审员对患者或家属开展访谈。

【病历检查】：评审现场对运行病历进行检查。

【病案检查】：评审员提前或现场对特定归档病案进行检查。

【数据核查】：同第二部分“医疗服务能力与质量安全监测数据”第四点“数据核查原则”。

现场检查实施细则部分

（四十一）建立危急值报告制度。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息传递各环节无缝对接和关键要素可追溯。临床危急值信息专册登记。

【概述】

危急值是提示患者处于生命危急状态的检验检查结果，医技部门应当以最快的速度通知临床和患者，以采取及时的措施抢救生命和避免造成不良后果。住院和门急诊均应当建立适合各自患者的危急值报告流程，并通畅落实。危急值信息应当有专册登记并可追溯。

【细则】

2.2.41.1 制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单，包括疾病危急值清单并定期调整。

2.2.41.2 建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范。

2.2.41.3 确保危急值信息传递各环节无缝对接，每个环节都必须详细记录处理情况及处理时间，时间应当精准到分钟。

2.2.41.4 临床危急值信息专册登记，患者信息、检验检查结果、报告与接收人、时间等关键要素可追溯。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作、病历检查、病案检查。

（四十五）建立临床用血审核制度。应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本院临床合理用血管理制度，完善管理机制和具体流程。保障急救用血治疗需要。

【概述】

输血是医疗活动中难以替代的治疗手段。限于血液资源的稀缺性和临床用血的安全性，医院应当按照国家有关规定完善本院临床用血机制，保障临床用血的安全、有效、及时性，并有规范的临床用血评价，持续改进临床用血效果。对急救用血医院应当极力保障。

【细则】

2.2.45.1 建立临床用血管理委员会或工作组，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成，有职责、工作计划、工作记录。

2.2.45.2 制定临床合理用血管理制度，完善管理机制和具体流程。

2.2.45.3 建立保障急救用血治疗的机制。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、病历检查、病案检查。

（一百一十四）临床检验部门、病理部门、医学影像部门设置布局、设备设施分别符合相应规范标准，服务满足临床需要。临床检验和医学影像提供 24 小时急诊诊断服务。

【概述】

根据医院发展规划和临床需求建设临床检验、病理和医学影像部门，其空间布局、服务流程、人员配置、设备设施、诊疗项目分别符合国家和行业规范标准，并根据临床需求持续完善。临床检验和医学影像应当提供 24 小时急诊诊断服务。

【细则】

2.8.114.1 临床检验部门、病理部门、医学影像部门设置布局符合相应规范标准，服务满足临床需要。

2.8.114.2 临床检验部门、病理部门、医学影像部门设备设施符合相应规范标准，服务满足临床需要。

2.8.114.3 临床检验和医学影像提供 24 小时急诊诊断服务。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作。

（一百一十五）从事临床检验、病理和医学影像诊断工作和技术工作的人员资质应该按照有关规定取得相应专业技术职务任职资格。

【概述】

建立临床检验、病理和医学影像诊断工作和技术工作的岗位职责，所涉及岗位人员应该具备必要的专业知识，技术人员应具有相应的执业证书，取得任职资格，工作有授权，定期接受培训。

【细则】

2.8.115.1 从事临床检验、病理和医学影像诊断工作和技术工作的人员应当具备必要的专业知识和能力，具有相应专业技术职务任职资格。

2.8.115.2 分子生物学、特殊岗位（HIV 初筛实验、产前筛查及诊断、新生儿疾病筛查等）检验人员等国家有特殊规定的，应当具备符合国家规定的资质方可独立工作。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。

（一百一十六）有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗场所管理制度、安全程序、标准操作流程和技术操作规范，遵照实施并准确记录。

【概述】

医疗机构应当建立临床检验、病理实验室和医学影像诊疗场所管理制度、安全程序、标准操作流程和技术操作规范，重点关注生物安全、放射防护。相关制度定期修订，建立培训机制，有可追溯的工作记录。

【细则】

2.8.116.1 有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗场所管理制度、安全程序，遵照实施并准确记录。

2.8.116.2 有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗标准操作流程和技术操作规范，遵照实施并准确记录。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。

（一百一十七）临床检验、病理和医学影像报告及时、准确、规范，并严格执行审核制度。建立临床沟通机制，提供便捷、及时的检查检验信息服务。

【概述】

临床检验、病理和医学影像报告质量是医疗质量的重要组成部分，相关科室应当建立质控制度确保报告质量及时、准确和规范。建立和临床的沟通机制，解决临床服务需求和临床诊疗困难，根据临床需求开展相应服务，提供便捷、及时的报告信息检索查询服务。

【细则】

2.8.117.1 临床检验、病理和医学影像报告及时、准确、规范，并严格执行审核制度。

2.8.117.2 建立和临床的沟通机制，根据临床需求开展相应服务，由执业医师提供检验结果及诊断报告的解释和咨询服务。

2.8.117.3 提供便捷、及时的检验、检查信息服务。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、患者访谈、病历检查、病案检查。

（一百一十八）落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和室间质量评价。相关检查检验设备（含床旁检查检验设备）按照要求定期检测。

【概述】

临床检验、病理和医学影像部门建立全面质量管理和持续改进机制，开展室内质量控制和室间质量评价，记录可追溯，非临床检验部门人员开展室内质控，应当得到培训和授权，确保质控到位。

【细则】

2.8.118.1 落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和室间质量评价。

2.8.118.2 相关检查检验设备（含床旁检查检验设备）按照要求定期检测并有记录。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。

（一百一十九）按照有关规定建立临床检验、病理和医学影像环境保护及人员职业安全防护制度，遵照实施并准确记录。

【概述】

按照国家法律法规和行业规范，保障临床检验、病理和医学影像部门的环境安全、生物安全和消防安全；按照国家法律法规和行业规范做好员工的职业安全和患者安全。

【细则】

2.8.119.1 按照国家法律法规和行业规范，建立临床检验、病理和医学影像部门相关制度、流程，保障环境安全、生物安全和消防安全。

2.8.119.2 定期对医学影像（放射）机房及环境进行放射防护检测，保证辐射水平符合国家规定或者标准。

2.8.119.3 按照国家法律法规和行业规范建立员工的职业安全保障制度，并落实。

2.8.119.4 病原微生物实验室应当符合生物安全国家标准和要求。从事病原微生物实验活动，应当严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程，采取安全防范措施。

2.8.119.5 从事病原微生物实验活动应当在相应等级的实验室进行。按照生物安全备案等级设置生物安全分区，有警示标识。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。

（一百二十）落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关规定，医院应当具备为临床提供 24 小时输血服务的能力，满足临床工作需要。

【概述】

医疗机构按照相关法律法规和规范建设输血科或血库，人员配置、布局和设施设备应当达到相关标准，建立相关制度和规范，建立储血供血机制，提供 24 小时输血服务。

【细则】

2.9.120.1 落实《中华人民共和国献血法》《医院临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关规定法律和规范，成立临床用血管理委员会，制定本院临床用血管理制度并落实。

2.9.120.2 按照法律法规和规范要求，设置输血科或血库，人员配置、布局和设备设施满足医院输血工作需要。

2.9.120.3 明确输血科各岗位职责，员工履职能力符合要求。

2.9.120.4 具有提供 24 小时输血服务的能力，满足临床需要。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。

（一百二十九）有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。应用微生物室检测和医院感染管理数据信息指导临床合理使用抗菌药物。

【概述】

多重耐药菌是引起医院感染的重要病原体，建立多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序是预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播的重要措施。多重耐药菌感染管理涉及医院感染防控、抗菌药物应用与管理、微生物检测、感染诊疗及护理等多个专业，应当建立多部门共同协调管理制度。通过应用微生物室检测和医院感染管理数据信息指导，促进临床合理使用抗菌药物。

【细则】

2.10.129.1 根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点建立多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序。针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防与控制等环节，建立多部门共同参与的多重耐药菌管理协调机制。

2.10.129.2 定期统计分析本院微生物室检测和医院感染管理数据信息，并将相关信息向临床推送，指导临床合理使用抗菌药物。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、数据核查、现场检查、病历检查、病案检查。

（一百五十二）医院实行同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配制度。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，逐步扩大分配，提高员工待遇。个人分配不得与业务收入直接挂钩。

【概述】

建立以公益性为导向的绩效分配制度，坚持同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配原则，有步骤合理提高员工待遇。

【细则】

3.3.152.1 医院实行同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配制度。

3.3.152.2 以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，逐步扩大分配，提高员工待遇。

3.3.152.3 医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。

附三级医院评审标准（2020 年版）要求的临床检验专业医疗质量控制指标

（一）标本类型错误率

（二）标本容器错误率

（三）标本采集量错误率

（四）血培养污染率

（五）抗凝标本凝集率

（六）检验前周转时间中位数

（七）室内质控项目开展率

（八）室内质控项目变异系数不合格率

（九）室间质评项目参加率

（十）室间质评项目不合格率

（十一）实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）

（十二）实验室内周转时间中位数

（十三）检验报告不正确率

（十四）危急值通报率

（十五）危急值通报及时率

刚刚，国家卫健委发文：未来五年，重点支持这些省份检验专科发展 ... 来了，国家卫健委发文：“愿检尽检”争取6小时内报告结果！ ...

来源: 国家卫生健康委员会官方网站

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