《非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识》全文及专家精彩解读（上） ... ...

文章来源：中华结核与呼吸杂志.2016,39(6):438-443

中华医学会结核病学分会

非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识编写组

非结核分枝杆菌(nolq—tuberculous Mycobacteria，NTM)，也曾称为非典型分枝杆菌(Mycobacteriaother than tuberculosis，M0TT)，是指除结核分枝杆菌复合群(mycobacterium tuberculosis complex，MTC)和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。随着医务工作者对相关疾病认识的提高、菌种鉴定技术的进步以及免疫缺陷性疾病和免疫抑制剂使用增多等因素，临床观察到的与NTM相关的疾病呈明显增多趋势。临床对NTM感染疾病诊断和治疗需求的增加促使临床实验室检验能力不断提升。为促进实验室NTM检验水平的提高，同时提高临床医生对实验室结果的正确认知，中华医学会结核病学分会组织流行病、临床和实验室领域专家就NTM相关实验室诊断领域的重要问题进行讨论，并撰写此共识。

一、MTM的细菌学特点

MTM的细菌学特点与结核分枝杆菌(MTB)类似，属于需氧菌，细胞壁富含脂质使其具备抗酸染色的特点，由于细胞壁疏水性强不利于水溶性营养物质和药物进入，因此细菌能对抗各种去污剂。NTM在环境中普遍存在，以土壤和水中最为常见，水源性NTM与人类感染的关系最为密切。城市供水系统通常使用含氯制品进行杀菌，因此供水系统中能耐受氯的放线菌成为最重要菌群，其中就包括NTM。NTM具有易于形成生物膜、耐饥饿、耐极端温度的特点，决定了其能够在水中长期存活。对于大多数NTM菌种来说，最佳的体外培养温度为35～37℃，但有些菌种，如海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌需要较低的培养温度(28～30 ℃)，而嗜热分枝杆菌最佳生长温度是42 ℃。因此当怀疑这些菌种较常见的肺外NTM感染，如皮肤软组织、骨关节感染时，建议同时尝试不同培养温度，以提高阳性发现。

二、NTM分类

随着鉴定技术的进步，已报道的分枝杆菌菌种数量越来越多，目前已超过170种。分枝杆菌分类方法有多种，从对床指导意义考虑，将NTM简单分为快生长分枝杆菌(rapidly growing mycobacteria，RGM)和慢生长分枝杆菌(slowly growingmycobacteria，SGM)，即可对用药选择提供有益信息。RGM在固体培养基上培养7 d内即获得肉眼可见菌落，而SGM则需要7 d以上。临床最常见的有临床价值的RGM包括脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌和龟分枝杆菌，RGM感染通常选用大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类等药物治疗。最常见的有临床价值的SGM包括鸟分枝杆菌复合群(Mycobacterium avium complex，MAC，主要包括鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌)、堪萨斯分枝杆菌及蟾蜍分枝杆菌等，治疗通常选取大环内酯类和利福霉素类药物，有时候加用注射类抗结核药物。鉴于固体培养在我国的普及性，此分类方法无需特殊技术和额外操作即可实施，因此实用性强。另一种简单的分类方法依照感染部位划分NTM种类，分为肺部感染、淋巴结炎、皮肤软组织感染和播散性疾病等。这种分类方法有利于在无法及时鉴定感染菌种时，对可能感染的菌种进行推定，因此也具有一定的临床价值。

三、我国NTM的流行病学状况

我国历次的全国结核病流行病学调查结果显示，NTM的分离率持续增高。随着结核病疫情逐步得到控制，NTM感染在分枝杆菌疾病中所占的比例将逐步提高。目前在结核病疫情较低的发达国家，NTM的分离率已超过了MTC。我国尚缺乏全国性数据，现有的关于NTM的流行病学研究结果显示，我国NTM感染呈现南方多于北方、气候温和地区多于气候寒冷地区、沿海地区多于内陆地区的特点，如以东部沿海地区报道为例，山东为1.37%，江苏为3.37%，上海为5.9%，福建为10.2%，广东为19.3%。

NTM种属分布常具有地域特点，不同国家报道的NTM菌种组成、菌种构成比例多存在明显差异。Simons等对东亚地区NTM菌种分布的荟萃分析结果显示：临床标本中分离最多的是MAC(67%)，东北亚地区如日本和韩国尤其多见；快生长NTM如脓肿分枝杆菌在中国大陆和台湾地区、新加坡较其他国家和地区较为多见，但欧洲和北美很常见的玛尔摩分枝杆菌和蟾蜍分枝杆菌在东亚地区却鲜有报道；亚洲国家NTM感染患者中37%曾罹患结核病。现有的文献提示我国分离最多的NTM菌种为胞内分枝杆菌，在北方可达40%～60%，而南方地区除了胞内分枝杆菌外，脓肿分枝杆菌也占较高比例，与北方相比，南方的NTM种类更具有多样性。

四、NTM的感染途径

目前缺乏NTM在人与人间传播的充分证据，因此对感染者没必要进行隔离。基因分型技术发现，同种NTM不同菌株的成簇率很低，表明环境是感染的重要来源。越来越多的研究发现，环境中普遍存在的分枝杆菌可能是人类感染的主要来源，尤其是水源性NTM。基因分型技术发现水源性鸟分枝杆菌与来自艾滋病患者的鸟分枝杆菌有相同的基因型；美国在1970年常规应用氯化物消毒城市用水后，儿童淋巴结炎的主要致病NTM菌种由瘰疬分枝杆菌演变为能耐受氯化物的鸟分枝杆菌；较多机会吸人水雾的人员，如室内游泳池管理员、操作淬火过程的炼铁人、桑拿浴爱好者等，发生NTM感染的可能较大，而且感染的菌种与供水系统中NTM菌谱一致。研究发现鸟分枝杆菌在市政供水系统中普遍存在，堪萨斯分枝杆菌仅存在于管道水系中，而蟾蜍分枝杆菌则仅存在于热水管道，推测感染者主要是通过饮水或气溶胶吸入而感染。而皮肤感染往往源于直接接触，如海分枝杆菌主要通过伤口感染接触水体者，而由消毒不严格引起的手术伤El感染龟分枝杆菌或脓肿分枝杆菌的情况也时见报道。人群在日常生活中普遍持续暴露于NTM。针对胞内分枝杆菌的皮肤试验显示，美国东南沿海地区60%以上年龄超过25岁的成年男子都曾感染过胞内分枝杆菌。而其他同类研究如以色列针对老年人的研究及肯尼亚和韩国针对儿童的研究结果均显示人群对MTM的暴露和感染普遍存在。