【收藏】细菌性阴道炎诊断与治疗新进展

女性阴道微生态系统是人体微生态系统的组成之一，由阴道内的微生物菌群、内分泌调节系统、阴道解剖结构和局部免疫系统共同组成。正常的阴道微生物菌群以乳杆菌为优势菌，可伴有少量其他杂菌共生，pH值在3.8～4.5之间。阴道微生态平衡失调时，可发生以阴道菌群异常和阴道pH值异常为特征的改变，可导致阴道对致病微生物的抵抗力降低，继发感染。

标本采集方法：

取膀胱截石位，将窥器以少量生理盐水润滑后放入阴道内，暴露子宫颈，以干棉签从阴道上1/3侧壁刮取分泌物，并在清洁载玻片上均匀涂抹；另取1根棉签（化纤成分最佳）于相同部位刮取分泌物，置于试管内。无性生活者仅使用棉签进入其阴道取标本，方法同上。

检测方法：

1. 形态学检测：阴道分泌物涂片，干燥、固定后，革兰染色，油镜下检查菌群。

2. 功能学检测：用留取阴道分泌物的湿棉签，检测需氧菌、厌氧菌、真菌、滴虫等的代谢产物、酶的活性及pH值。

检测指标：

1. 形态学检测指标：

1）阴道菌群密集度：

标本(微生境)中细菌分布、排列的密集程度；结合标本来源的微生境容积大小，可以反映出某微生态区域中菌群总生物量的多少。

分级标准：

Ⅰ级(+)：油镜(放大1000倍)观察每个视野的平均细菌数为1～9个；

Ⅱ级(++)：油镜观察每个视野的平均细菌数为10～99个；

Ⅲ级(+++)：油镜下每个视野平均细菌数为100个及以上；光镜下细菌满视野；

Ⅳ级(++++)：油镜下观察，细菌聚集成团或密集覆盖黏膜上皮细胞。

2）阴道菌群多样性：

涂片中所有细菌种类的多少。

分级标准：

Ⅰ级(+)：能辨别1～3种细菌；

Ⅱ级(++)：能辨别4～6种细菌；

Ⅲ级(+++)：能辨别7～9种细菌；

Ⅳ级(++++)：能辨别10种及以上细菌。

3）优势菌：

菌群中生物量或种群密集度最大的细菌，在很大程度上影响着整个菌群的功能且其对宿主的生理病理影响最大。

①以革兰阳性杆菌为优势菌：革兰染色阳性，无芽孢，细长弯曲或呈球杆状、杆状，单个或双链状，无动力。大多为乳杆菌。

②以革兰阳性球菌或革兰阳性弧菌为优势菌：

革兰染色阳性，无芽孢，呈细长弯曲或球状，无动力。常见的细菌为链球菌。

③革兰阴性短杆菌或革兰阴性弧菌为优势菌：

革兰染色阴性或不定，无芽孢，短杆状或杆状，形态比乳杆菌小。常见的细菌为：(a)加德纳菌：革兰阴性短杆菌或革兰阴性小变形杆菌；(b)普雷沃菌：革兰阴性杆菌；(c)动弯杆菌：弯曲的革兰阴性杆菌，革兰染色变异，弯曲、弧形的小杆菌。

4）菌群抑制及菌群增殖过度：

①菌群抑制：标本中细菌明显减少，表现为无优势菌，密集度为≤Ⅰ级，多样性为≤Ⅰ级。②菌群增殖过度：以形态类似乳杆菌的革兰阳性杆菌为优势菌，密集度和多样性均为Ⅲ～Ⅳ级，常见于细胞溶解性阴道病。

5）病原微生物：

指可造成阴道不同感染性疾病的病原微生物，显微镜镜检阴道分泌物中是否存在滴虫或真菌假菌丝、芽生孢子、孢子等。

①真菌检测：油镜下可发现真菌卵圆形孢子、芽生孢子或管状的假菌丝，革兰染色阳性。当镜检发现芽生孢子或假菌丝时，应报告为外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）。

②滴虫检测：革兰染色阳性，较白细胞略大，形态不规则，内有食物泡，周边有大量的白细胞或上皮细胞碎片，发现滴虫，可诊断为滴虫阴道炎。

6）Nugent评分：

Nugent评分是国际通用的较准确诊断细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）的方法。Nugent评分0～3分，为正常；4～6分，诊断中间型BV；≥7分，诊断BV。

7）需氧菌性阴道炎及Donders评分：

需氧菌性阴道炎(aerobic vaginitis，AV)是由需氧菌繁殖伴产H2O2的乳杆菌的减少或缺失，导致阴道黏膜充血、水肿，产生脓性分泌物的阴道炎症。常见的病原菌包括B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等需氧菌。目前尚无规范化、公认的AV诊断标准。其诊断主要根据临床特征及Donders评分，阴道分泌物显微镜下Donders评分≥3分。

8）阴道分泌物的白细胞计数：

阴道分泌物白细胞计数在滴虫阴道炎、AV、子宫颈炎及盆腔炎时常常升高，一般认为阴道分泌物白细胞计数>10个/高倍视野时提示可能存在上述炎症，需要仔细鉴别其原因。

需氧菌性阴道炎（AV）是以阴道内乳杆菌减少或缺失，需氧菌增多引起的阴道炎症。AV患者阴道菌群多样性增加，病原体相对复杂，以B族链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、咽峡炎链球菌、肺炎克雷伯菌等多种需氧菌和兼性厌氧菌增多常见。AV 除了具有病原体复杂的特点外，还易合并其他阴道感染。AV不仅可导致患者外阴阴道不适，还与盆腔炎症性疾病、不孕症以及流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良妊娠结局有关。AV 也会增加性传播病原体（如HPV、HIV、阴道毛滴虫、沙眼衣原体等）的感染风险。

细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）是以阴道内正常产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失，而以兼性厌氧菌及厌氧菌增多为主导致的阴道感染。常见的病原体包括兼性厌氧菌（阴道加德纳菌）、厌氧菌（普雷沃菌、动弯杆菌、拟杆菌、阴道阿托普菌）以及解脲脲原体、人型支原体等。

混合性阴道炎根据病原体的不同，阴道感染性疾病可分为10余种。其中，细菌性阴道病（BV）、阴道毛滴虫病、外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）和需氧菌性阴道炎（AV）较为常见。

在关注各种阴道炎症混合感染的同时，子宫颈、阴道同时存在感染的问题也需要被关注。如外阴单纯疱疹病毒2型（HSV-2）、子宫颈沙眼衣原体（CT）、淋病奈瑟菌（NG）、支原体及HPV等病原体的感染都可能与阴道炎症同时存在，且往往子宫颈感染症状隐匿，大大增加了诊断的复杂性，临床医师在正确诊断、规范治疗混合性阴道炎的同时对外阴、子宫颈的上述病原体的联合感染也应加以考虑。

细菌培养法：

AV患者阴道微生态失调、病原菌相对复杂，可能存在传统培养法难以培养出的致病菌种，因此不推荐细菌培养用于诊断AV，但可通过药敏试验指导治疗和随访。

AV患者易合并其他阴道炎症，诊断AV时应注意排除其他常见阴道炎症的混合感染。此外，AV患者阴道分泌物多呈黄色脓性，与子宫颈炎、盆腔炎症性疾病患者的体征相似，诊断AV时还应注意排除子宫颈及上生殖道感染引起的分泌物异常。

针对需氧菌感染的治疗：选择经验性抗菌药物，可根据镜检特点，针对背景菌群为革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌或两者同时增多者予以对应的抗菌药物治疗。对于疗效不佳或反复发作者，也可根据阴道细菌培养及药敏结果调整用药。

阴道微生态检测已经成为诊断各种阴道炎症的最常用方法。2016年，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组推出的《阴道微生态评价的临床应用专家共识》应当作为混合性阴道炎诊断的规范性标准。

采用形态学检测（阴道分泌物涂片革兰染色油镜镜检或病原体培养）及功能学检测（阴道微生物的代谢产物及酶的活性）相结合，有助于同时诊断多种阴道炎症。也可应用各种阴道炎症的诊治规范逐一诊断。

参考文献

[1]  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 混合性阴道炎诊治专家共识(2021版)[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(01):15-18.

[2]  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 细菌性阴道病诊治指南(2021修订版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021,56(01):3-6.

[3]  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 需氧菌性阴道炎诊治专家共识(2021版)[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(01):11-14.

[4]  中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 阴道毛滴虫病诊治指南(2021修订版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021,56(01):7-10.

[5]  安瑞芳, 张岱, 刘朝晖, 等. 阴道微生态评价的临床应用专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2016,51(10):721-723.