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全面了解急性冠状动脉综合征(ACS)的生物标志物!

归去来兮 2021-3-31 79人围观 技术

胸痛中心是通过多学科合作,依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手,对胸痛患者进行有效的分类治疗,不仅提高早期诊断和治疗ACS(急性冠脉综合征)的能力,降低急性心肌梗死发生危险或者避免心肌梗死的发生,并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者,以减少误诊、漏诊及过度治疗,改善患者临床预后。


其中急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,包括

  • 急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)

  • 非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)

  • 不稳定型心绞痛(UA)


下面,我们全面梳理一下目前的生物标志物。



高敏肌钙蛋白(hs-cTn)——心肌细胞损伤的定量标志物

  • 所有疑似 NSTE-ACS 的患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物,首选 hs-cTn。

  • 通过高敏肌钙蛋白检测并不能诊断MI,但可除外MI,可在 MI 的早期诊断中提供可观的诊断准确性。

  • 除 MI 外,许多其他心脏疾病也会引起心肌细胞损伤,导致肌钙蛋白升高。

  • 另外,指南推荐对于可疑NSTE-ACS 患者使用hs-cTn检测的 0h/1h或0h/2h方案 “排除”和“纳入”方案,时间间隔的缩短,大大减少了诊断时间的延迟,从而缩短患者在急诊室的停留时间并降低成本。

  • 作为替代方案,可以考虑之前欧洲心脏病学会(ESC)提出的0h/3h方案.

  • 除诊断作用外,还建议通过连续的 hs –cTn 检测评估预后;

  • 尽管高敏肌钙蛋白 T(hs-cTn-T)和hs-cTn-I 诊断准确性相当,但 hs-cTn-T 的预后价值更大。


图:标准cTn和hs-cTn的比较 来源:2020新版指南

 

肌酸激酶(CK)——心肌细胞损伤标志物

  • 肌酸激酶主要存在于骨骼肌、平滑肌和心肌细胞中,大脑,胃肠道和肺等组织中也有一定的含量。

  • 临床上常用于测定肌酸激酶来判断骨骼肌和心肌细胞的损伤。

  • 需要注意的是,肌酸激酶升高可以见于生理情况,比如剧烈运动,心脏按压,电复律,心导管检查,分娩者和新生儿等。

 

肌酸激酶同工酶(CK-MB)——心肌细胞损伤标志物

  • 正常人体组织中常含3种肌酸激酶同工酶, CK-BB、CK-MB和CK-MM。CK-BB主要存在于平滑肌和脑组织中,血清中几乎没有;CK-MB主要存在于心肌组织中,占血清中CK的0~4%;CK-MM主要存在于骨骼肌中,占血清中CK的96%~ 100%。

  • CK和CK-MB是心肌组织损伤的敏感指标之一,特别是CK-MB更具特异性。心肌损伤过程中CK的升高主要是由于CK-MB的升高引起,表现为二者的同时升高。

  • 目前对如何诊断早期再梗死的最佳方案仍知之甚少,MI 后CK-MB下降更快,可以为心肌损伤的时间判定和检出早期再梗死提供附加价值。

  • 对再梗死详细的临床评估包括胸痛特征(与典型事件相同的临床特征),复查12导联心电图以发现新发的ST段改变或T波倒置,以及建议连续测量cTn T/I和CK/CK-MB。

  • 血清中的CK-MB质量正常参考值:<0.6ng/ml;AMI(急性心肌梗死)Cut~off值≥5.0ng/ml。

 

肌红蛋白(Myo)——心肌细胞损伤标志物

  • 在心肌受损时Myo即从心肌细胞中弥散出来进入血液循环。Myo只存在于心肌及横纹肌内,其他组织包括平滑肌内都不含有此种蛋白。

  • 心肌梗死后早期即可在血清中检测到Myo,峰值出现时间(1~2小时)比肌酸激酶(creatine kinase,CK)早。

  • 因Myo半衰期短,只有15分钟,故胸痛发作后6~12小时血清Mb水平不增高,则有助于排除急性心肌梗死。

  • 血清Mb<70ng/ml,其水平因年龄、性别、种族不同而异。

 

心脏型脂肪酸结合蛋白(h-FABP或FABP3)——心肌细胞损伤标志物

  • FABP3是心脏最丰富的蛋白质之一,约占心肌细胞可溶性蛋白总量4%-8%。在1988年首次被发现可作为心肌梗死标志物,并广泛应用于急性冠脉综合征患者的紧急分诊。

  • 具有一定的预后价值;

 

肌球蛋白结合蛋白C (cMyBP-C)——心脏机能生物标志物

  • 心脏型肌球蛋白结合蛋白 -C(cMyBP-C)是心肌纤维的重要成分,特异表达于哺乳动物心肌细胞。

  • cMyBP-C 正常状态下以高度磷酸化形式存在人血清中, cMyBP-C 磷酸化不仅具有保护心肌细胞的功能,还在调节心肌收缩舒张功能上起重要作用。

  • 有文献报道,cMyBP-C在AMI的诊断中有与hs-cTnT和hs-cTnI相当的诊断能力。

 

和肽素(copeptin)——辅助常规cTn,早期排除MI的附加生物标志物

  • 和肽素是血管加压素原的 C 末端,可以量化检测包括 MI 在内的多种疾病的内源性应激水平。

  • 由于大多数患者在 MI 发作时内源性应激水平增高,因此和肽素为常规肌钙蛋白测定提供了很高的附加价值。

  • 在无法进行hs-cTn检验的情况下,建议常规使用肽素作为可以早期排除MI的附加生物标志物。

  • 另外,和肽素水平可以辅助cTn,具有一定的预后价值。

 

BNP和NT-proBNP——NSTE-ACS风险和预后评估指标

  • 血浆BNP和NT-proBNP水平是急性心肌梗死不良预后的独立危险因素,有助于临床AMI危险分层;

  • BNP 在 cTn 的基础上可提供更多的预后信息。

 

高敏C反应蛋白(hs-CRP)——NSTE-ACS风险和预后评估指标

  • CRP升高可增加高血压患者心脏病、脑卒中的发病率;

  • 作为炎证指标,对NSTE-ACS风险和预后评估有一定指示意义。

 

肾上腺髓质素前体中段肽(MR—proADM)——NSTE-ACS风险和预后评估指标

  • MR—proADM是肾上腺髓质激素产生过程中的代谢产物,其升高意味着交感系统的激活。

  • 在疾病状态下,随着微循环通透性的增加和随后血浆渗漏到细胞外间隙而升高,并具有强大的血管舒张作用。研究显示,MR-proADM与心衰患者的死亡率独立相关,MR-proADM浓度升高的患者可能需要更多的抗交感治疗。

  • MR—proADM可作为NSTE-ACS风险和预后评估指标之一。

 

生长分化因子 15(GDF-15)——NSTE-ACS风险和预后评估指标

  • 在正常情况下,GDF-15心脏中有微量表达,但是在心肌缺血、心衰和动脉粥样硬化等情况下,GDF-15会在心肌细胞中大量表达;

  • 近年来大量临床研究和文献报道表面,GDF-15的血清水平是心血管不良事件的独立危险预测因子,可以作为是冠心病死亡率的独立预测标记物,并提供的预后信息。



    参考文献:《2020 ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南》

来自: IVD学习笔记 | 作者:iAnny
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