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【世界结核病防治日】结核病现状对临床诊治的挑战

2021-3-24| 发布者: 归去来兮| 查看: 77| 评论: 0|来自: 予果生物 | 作者:医学部

摘要: 2014年和2015年,世卫组织所有成员国和联合国承诺终止结核病流行,分别通过了世卫组织的“终止结核病战略”和“联合国可持续发展目标(SDG)”。2018年9月,联合国大会举行史上首次结核病问题高级别会议,重申了对SD ...


导  语




2014年和2015年,世卫组织所有成员国和联合国承诺终止结核病流行,分别通过了世卫组织的“终止结核病战略”和“联合国可持续发展目标(SDG)”。2018年9月,联合国大会举行史上首次结核病问题高级别会议,重申了对SDG和终止结核病战略的承诺,并添加了新的承诺。但是到目前为止,结核病仍然是威胁人类健康的重要原因。

结核病是一种由结核分枝杆菌复合群造成的细菌性传染病,以肺部为常见感染部位,亦可表现为脑、肠、脊柱等多种部位感染。早发现、早隔离、早治疗是结核病防控的重要措施。结核分枝杆菌独特的生物学特征导致病原检测阳性率偏低,结核病确诊比例不高;同时结核病治疗周期长、患者经济负担高、耐药率逐年升高,也使得结核病治疗情况复杂化。一方面,对于“因症就诊”的患者,由于检测手段和药物治疗不足,一些结核病患者得不到有效治疗管理;另一方面,由于缺乏大范围的主动筛查,使得感染者漏诊漏报,成为移动的传染源,这些因素都造成结核病的传播,使得结核病始终威胁人类健康。




全球结核病疫情形势严峻,我国是高负担国家之一

结核病是全球前十大死因之一,同时自2007年以来一直位居单一传染性疾病死因之首。据WHO推算,全球结核潜伏感染人群接近20亿。根据国家卫健委统计数据,2020年肺结核发病例数及死亡例数在大多数月份均居法定传染病第二位,结核病仍然是当今危害人们健康的重大传染病,我国是结核病高负担、结核合并HIV感染高负担、结核多重耐药高负担重叠国家,结核病疫情形势严峻。



图一 全球结核病高负担、结核合并HIV感染高负担、结核多重耐药高负担国家


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结核病流行情况

1. 据WHO 2020全球结核病报告,2019年全世界估计有1000万人患有结核病,包括560万名男性、320万名女性120万名儿童,死于结核病共有140万人(其中20.8万人同时感染艾滋病毒)。2019 年新发病例中,30个结核病高负担国家占87%,其中我国占8.4%。




图二 2019年全球10万例结核病病例以上的国家



 2019年预估结核病感染与死亡情况

2. 我国HIV阴性的结核病死亡率(每10万人结核病死亡人数)由2015年的2.8降至2019年的2.2,位于位居30个结核病高负担国家的最后一位。



 2019年预估结核病感染率与死亡率

3. WHO 2020全球结核病报告显示2019年全球共报告了206030例耐多药或耐利福平结核病患者,比2018年的186883例增加了10%,估计2019年的实际MDR / RR-TB例数有465000例,其中,RR-TB病例在全球的比例为78%我国MDR / RR-TB问题较突出,病例数占全球第二位,所占比例为14%,其中新发患者MDR/RR-TB比例由2015年的6.6%增加至2019年的7.1%。



 2019年耐多药/利福平耐药结核预估病例数



 2019年耐多药/利福平耐药结核预估


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结核病诊断和治疗情况

1.  据WHO 2020全球结核病报告,2019年全球57%的肺结核病例得到细菌学确诊,比2018年的55%略有增加,但是我国报告的结核病患者中经细菌学确诊的比例仅有47%。对于尚未报告的结核病患者,细菌学确诊比例可能更低。

2.  在30个高结核病负担国家中,巴西、中国和俄罗斯联邦已经实现了高水平的治疗覆盖率,我国结核病治疗覆盖率达到87%,但是未覆盖的人群可能是结核的潜在传染危险因素。

3.  全球结核病治疗成功率为85%,合并HIV感染的结核病患者治疗成功率为76%,但是MDR/RR-TB治疗成功率仅为57%。我国的结核病治疗中,前一年登记且接受治疗的新发和复发结核病病例成功率为94%;除复发病例,前一年登记且接受抗结核治疗成功率为81%;前一年登记的接受治疗的HIV阳性的结核病病例成功率为80%;前两年开始接受二线药方案治疗的MDR/RR-TB病例成功率为54%。


3



2019-2020年全球结核病检测研究与创新情况

从正在开发的检测、产品或方法的数量来看,诊断研究管道发展健全。例如,有数个基于试剂盒的用于检测结核耐药性的技术;直接使用痰标本检测耐药结核病的下一代测序(NGS)技术;检测结核病感染的新型皮肤试验和γ干扰素释放试验(IGRA)。但是,由于很多结核病患者没有典型的症状,与其他病原体感染难以区分,因此不需预先假设病原的mNGS技术是发现结核的重要技术手段,值得推广,并在此基础上持续优化结核检测的敏感性。

全球终止结核病战略进展


1



我国遏制结核病进展

在WHO提出终止结核病战略后,我国作为结核病高负担国家,于2019年由国家卫生健康委与国家发展改革委、教育部、科技部、民政部、财政部、国务院扶贫办和国家医保局等8部门联合印发了《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》,明确到2022年“全国肺结核发病率降至55/10万以下,死亡率维持在较低水平(3/10万以下)”的总体目标及5个可量化的工作指标,其中包含病原学阳性比例提高到50%,成功治疗率达到90%,对于利福平耐药结核病耐药筛查率达到90%以上。截止2019年底,全国肺结核发病率为55.5491/10万、死亡率为0.2141/10万、病原学阳性比例47%、新发病例成功治疗率81%,取得了较大进展,但是仍然面临严峻挑战,尤其中枢神经系统结核病诊治、耐药结核病诊治、免疫功能受损人群结核病诊治更是临床的难点。


2



全球终止结核病战略和实现进展

虽然全球终止结核病战略已提出数年,但是世界卫生组织的大多数区域和大多数结核病高负担国家都没有达到终止结核病战略”提出的里程碑目标,战略实现面临严峻挑战

发病率

截止2019年,全球结核病发病率2015年下降了9%,尚未达到战略制定的2020年较2015年降低20%的里程碑的一半。

死亡率

截止2019年,全球结核病死亡率较2015年下降了14%,尚未达到战略制定的2020年较2015年降低35%的里程碑目标。


自WHO提出终止结核病战略和我国政府提出遏制结核病行动计划以来,结核病防、诊、治取得了进展,但是仍然形势严峻,尤其是2020年的COVID-19大流行可能会逆转近年减少全球结核病负担取得的进步。在推广应用检测新技术方面,宏基因组二代测序作为一种新兴技术,对于提高结核筛查力度有很大的优势,复旦大学华山医院张文宏教授团队对二代测序诊断活动性结核进行评价研究,结果表明二代测序能够较为快速地检测多类标本中的结核分枝杆菌复合群,在同步进行Xpert MTB/RIF检测与二代测序的标本中,以临床诊断为金标准,两者的特异度均为100%(15/15),敏感度分别为Xpert MTB/RIF 37.5%(6/16)与二代测序50.0%(8/16),两者无统计学意义(McNemar test,P=0.727),二代测序可以作为确诊试验用于活动性结核病的早期辅助诊断另外由于传统表型药敏检测方法耗时且对实验室生物安全等级要求高,分子检测方法在耐药结核病及时诊断和治疗中日益发挥重要作用。与当前可用的分子检测方法比较,基因测序在耐药结核病诊断方面更具优势,可提供更为详尽的耐药信息。


资料来源:

1. Global Tuberculosis Report 2020

2. Global Health Estimates

3. 遏制结核病行动计划(2019—2022年)

4. 国家卫生健康委员会官方网站

5. 周晛, 艾静文, 崔鹏, 等. 二代测序技术对活动性结核病患者的诊断价值[J]. 中国防痨杂志, 2018, 40(2): 153-156.


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