《基因多态性与抗栓药物临床应用专家建议》正式发布（上） ...

硫唑嘌呤(Azathioprine, AZA)和6-巯基嘌呤(6-Mercaptopurine, 6-MP)是嘌呤类免疫抑制剂，主要通过干扰嘌呤代谢，影响嘌呤核苷酸的合成，进而抑制细胞DNA、RNA及蛋白质的合成。目前指南推荐其作为炎症性肠病(Inflammatory bowel disease, IBD)，急性淋巴细胞白血病( Acute lymphoblastic leukemia, ALL)及自身免疫性肝炎(Autoimmunehepatitis, AH)等疾病的首选用药，但由于其对正常组织尤其是新陈代谢活跃的骨髓于细胞有很强的抑制作用，常出现以白细胞减少为主的骨髓抑制导致治疗中断。研究认为个体间的基因多态性与发生的白细胞减少密切相关，本文拟对近期在亚洲人群中发现的NUDT15基因多态性与巯嘌呤药物所致白细胞减少的相关研究进行综述。

AZA是一个前药(见图1)在体内首先转化为6-MP，6-MP在体内有三种代谢途径:①在次黄嘌呤磷酸核糖转移酶(HPRT)的作用下转化为巯基次黄嘌呤单磷酸盐(6-TIMP)，然后被次黄嘌呤单磷酸脱氢酶(IMPDH)转化为巯基黄嘌呤单磷酸盐(6-TXMP)，6-TXMP再经鸟背酸合成酶( GMPS)转化为活性代谢物TGTP和TGDP等统称为6 -硫鸟苷酸(6-TGNs)②在黄嘌呤氧化酶(X0)作用下转化为非活性产物6-硫尿酸(6-TU) ;③在巯基嘌呤甲基转移酶(TPMT)作用下转化为非活性产物6-甲基巯基嘌呤(6-MMP)”。研究表明巯嘌呤药物所致白细胞减少与6-TGNs的血药浓度密切相关，6-TGNs血药浓度存在的个体差异又促使了对巯嘌呤药物相关代谢酶的研究，结果发现TPMT的基因突变会导致白细胞减少发生率的增加。

但越来越多的研究显示TPMT的突变并不能解释存在于亚洲人群中高白细胞减少发生率及低TPMT突变频率间矛盾的关系。这表明TPMT的基因检测可能并不适用于亚洲人群，同时也提示需要在亚洲人群中开展与AZA相关基因多态性的研究并寻找出可预示AZA不良反应的相关位点。

2014年在Nature Genetic 上首次报导了韩国IBD患者中NUDT15 R139C与服用AZA所致的白细胞减少的相关性，并发现韩国人群中的NUDTI5 RI39C突变频率高于TPMT，随后其他国家也有相似报道。

NUDTI5是一种裸子水解酶，认为能使巯嘌呤药物的活性代谢物TGTP和TGDP脱磷酸，进而防止其掺入DNA并负面影响巯嘌呤药物的细胞毒性作用,如果NUDT15发生了Argl39Cys( RI39C)的突变,则会导致巯嘌呤药物的细胞毒性增强。将分别携带有NUDT15R139C野生型(C/C) 及突变基因(C/T+T/T) 的细胞暴露于同等剂量6-MP后，发现后者的细胞坏死比率显著增高。此外通过已进行的体外药理学实验，确定了NUDTI5酶活性的缺失不仅与基因多态性相关也和NUDT15的表达有关。

在IBD及ALL人群中的研究发现，由Argl39Cys氨基酸变化所诱导的NUDT15酶活性的功能缺失，可以在很大程度上解释巯嘌呤药物诱导的以白细胞减少为主的骨髓毒性及其在维持治疗间的患者个体剂量的差异性。

IBD是一种慢性肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病(Crohn's disease, CD)和溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis, UC)。 由于AZA在IBD的维持治疗期间可减少激素的用量而得到广泛使用，但有报道相关白细胞减少可导致40%患者的治疗中断”。

韩国学者发现服用AZA出现白细胞减少的CD患者中，TPMT的突变率仅为3.8%远低于在白种人群中报道的25%。于是对出现过AZA诱导白细胞减少CD患者的遗传数据进行了分析，结果发现白细胞减少与NUDT15的基因突变密切相关间。在早期白细胞减少(8周内出现WBC<3 000 mL3) CD患者中NUDTI5 R139C的突变频率远高于未出现白细胞减少的患者(89.4% vs. 6.8%)，并且发现NUDTI5 R139C杂合子(C/T)携带者与野生型患者(C/C)相比发生早期白细胞减少的概率提高了88倍，遗憾的是缺少与NUDTI5 R139C纯合子(T/T) 相比较的数据"，但猜测T/T基因型患者的白细胞减少发生率更高。随后日本，中国及印度也都有类似报道，结果都发现NUDT15 R139C与AZA所致白细胞减少的相关性更强。其中纳入142例IBD患者的日本研究不仅考察了NUDT15 R139C与白细胞减少之间的关系，还纳入脱发作为观测指标，结果5名患者出现了严重脱发，而这5名患者都为NUDT15 R139C纯合突变(T/T) (P=4.84x10^-30)， 34名患者(25.2%)发生了白细胞减少证实与NUDTI5 R139C突变显著相关(P=5.49x10^-5)， 但8周后出现的不良反应(包括白细胞减少和脱发)并不能通过NUDT15 R139C来解释。另一项日本研究则着重考察NUDTI5 R139C 是否影响体内活性代谢物6-TGN血药浓度，结论是在NUDT15 R139C的不同基因型中，当WBC降至最低时6-TGN血药浓度并没有显著差异。中国的研究发现在NUDT15 RI39C野生型的患者中用6-TGN水平预测白细胞减少的敏感性显著高于总样本组(53.8%vs. 39.3%)，而在NUDTI5 R139C突变(CT+T/T)的患者中则没观察到差异(p=0.26) 。因此认为在携带NUDTI5 RI39C野生型的患者中6-TGN血药浓度与白细胞减少存在相关性。将IBD人群中的不同研究整理归纳于表1。