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19条推荐 | 原发性肝癌的分层筛查与监测指南(2020版)

归去来兮 2021-3-12 113人围观 医学

肝硬化和未抗病毒治疗的慢性乙型肝炎是中国肝癌的主要病因。指南推荐了适合临床实践的低危、中危、高危和极高危4个层次的肝癌风险人群辨识特征。在医院和社区人群中筛查伴肝癌风险的患者,并科学地进行分层监测。伴有肝癌风险的患者需要终生监测,指南根据风险层次推荐了不同的肝癌监测间隔和工具,对于肝癌高危人群,6个月1次腹部超声联合血清甲胎蛋白监测(常规监测);对于肝癌极高危人群,3个月1次常规监测,6~12个月增强CT或MRI检查1次,以提高早期肝癌诊断率和降低监测成本;低中危人群中,肝癌年发生率低,可延长监测间隔为1年或以上。指南部分推荐意见的成本-效益仍需要进一步评价。

本文仅对指南的推荐意见和重要图表等进行阐述。


流行病学及疾病负担

推荐意见1:肝癌的筛查与监测应纳入国家公共卫生计划,旨在降低与肝癌相关死亡和总体肝病相关死亡(C1)。


推荐意见2:我国肝癌发病年龄逐渐增大;年龄调整发病率呈逐年下降趋势,但所导致的疾病负担仍呈上升趋势(A1)。


肝癌的病因

推荐意见3:慢性乙型肝炎是肝细胞癌的主要病因(A1)。酒精、代谢相关性疾病患者肝癌的发病率逐年增加(B1)。黄曲霉毒素B1增加HBV感染、酒精性肝病患者肝癌的发生风险(A1)。


推荐意见4:各种原因导致的肝硬化是肝癌发生的重要环节,慢性HBV相关肝硬化是我国肝细胞癌的首要病因(A1)。


肝癌高危人群的

辨识与分层

对肝癌风险人群实施分层管理,可能是提高早期肝癌诊断率和成本效益最重要的策略。肝癌高危人群的辨识与分层见表5


表5 肝癌高危人群的辨识与分层

推荐意见

估计肝癌年发生率(%)

辨识特征

肝癌危险度分层模型

推荐意见5

肝癌低危人群(<1)

(1)免疫耐受期HBV感染者(A1);(2)抗病毒治疗获得SVR的HBV或HCV相关慢性肝炎(A1);(3)ALT、血小板正常非病毒性肝病(B1)

HBsAg阳性,REACH-B评分≤5分(未抗病毒治疗),或PAGE-B评分≤9分(B2)

推荐意见6

肝癌中危人群(1~3)

(1)年龄<40岁,未抗病毒治疗或抗病毒治疗后LLV的HBV或HCV相关慢性肝炎(B1);抗病毒治疗获得SVR的HBV或HCV相关肝硬化(B1);(2)ALT正常非病毒性肝硬化或ALT异常慢性非病毒性肝炎(C2)

(1)HBsAg阳性,REACH-B评分6~11分(未抗病毒治疗)或PAGE-B评分10~17分(B2);(2)肝硬化患者THRI评分≤240分(B2)

推荐意见7

肝癌高危人群(>3且≤6)

(1)未抗病毒治疗或抗病毒治疗后LLV的HBV或HCV相关肝硬化(A1);(2)非病毒性肝硬化患者伴糖尿病或和一级亲属肝癌家族史(B1);(3)男性,年龄>40岁;女性,年龄>50岁;未抗病毒治疗HBV/HCV相关慢性肝炎(B1)

(1)HBsAg阳性,REACH-B评分≥12分(未抗病毒治疗)或PAGE-B评分≥18分(B2);(2)肝硬化患者THRI评分>240分(B2)

推荐意见8

肝癌极高危人群(>6)

(1)腹部超声检查肝脏结节(1~2 cm)或病理学为LGND、HGND(A1);(2)HBV或HCV相关肝硬化结节(<1 cm)(B1);(3)未接受抗病毒药物治疗、治疗后LLV的HBV或HCV相关肝硬化伴糖尿病或一级亲属有肝癌家族史等协同危险因素(B1)

-

注:SVR.持续病毒学应答;HBV.乙型肝炎病毒;HCV.丙型肝炎病毒;ALT.谷氨酸氨基转移酶;HBsAg.乙型肝炎表面抗原;LLV.低病毒血症;THRI.多伦多肝细胞癌风险指数;LGDN.低级别不典型增生结节;HGDN.高级别不典型增生结节;-为无数据


筛查与监测工具

推荐意见9:腹部US联合血清AFP是肝癌监测的一线工具(A1)。


推荐意见10:血清AFP联合AFP-L3及PIVKA-Ⅱ检测,可提高早期肝癌的检出率(B2)。


推荐意见11:肝癌极高危险人群中,Gd-EOB-DTPA增强MRI可提高对肝硬化增生结节、LGND和HGND的鉴别能力,显著提高早早期肝癌的检出率(B1)。


推荐意见12:液体活检等新的肝癌血清标志物,无论是单独还是联合,作为肝癌筛查与监测的血清指标,仍缺乏临床充分评估与严格验证,不推荐用于常规筛查与监测(C1)。


肝癌的监测

科学地对肝癌高危人群进行分层管理,采取分层的监测间隔和监测工具可能具有更高的成本效益(图1)。


图1 肝癌高危人群的分层筛查与监测路线图


推荐意见13:肝癌低危人群,1年或以上1次常规监测(C2);肝癌中危人群,1年1次(C1);肝癌高危人群,6个月1次常规监测(A1);肝癌极高危人群,3个月1次常规监测,6~12个月增强CT或MRI检查1次,以提高早期肝癌诊断率(B1)。


推荐意见14:失代偿肝硬化患者肝癌风险更高,在这些患者中监测肝癌,也可延长生存时间及提高肝移植优先等候级别和预后,降低肝硬化总体病死率(C2)。


推荐意见15:肝癌筛查与监测仍存在一定程度的障碍,在慢性肝病进展为肝癌的全病程管理中,科普教育、微信或电话访视均可提高筛查与监测的依从性(C1)。


推荐意见16:只有在足够肝癌发生危险度、足够样本量的目标监测人群中,实施肝癌的分层监测方案,才可能显示其成本效益(C1)。


肝癌根治术后的监测

推荐意见17:肝癌根治性治疗后的患者,2年内可参考肝癌极高危人群监测,3个月常规监测,采用增强CT或MRI检查可发现肝癌早期复发转移(C1);超过2年,可参考肝癌高危人群监测,6个月常规监测(C1)。


推荐意见18:有效抗病毒治疗可降低HBV相关肝癌的复发与转移(B1),ETV、TDF和TAF作为慢性乙型肝炎的一线抗病毒药物,可防治HBV相关肝癌的复发与转移(B1)。


推荐意见19:小分子抗血管生成等靶向药物单药或联合免疫检查点抑制剂,用于不可手术切除肝癌的治疗(A1)以及根治性治疗术后肝癌复发与转移的预防(C2)。


来源:选自《中华肝胆外科杂志》, 2021,27(01) : 12-29.


来自: 临床实验室
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