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最新指南解读,肝癌标志物仅仅AFP远远不够

归去来兮 2021-3-8 98人围观 医学



今年1月,《原发性肝癌的分层筛查与监测指南(2020版)》(下简称指南)在中华肿瘤杂志发表,同期刊登在《中华肝脏病杂志》2021年1期、《中华肝胆外科杂志》2021年1期、《中华肿瘤防治杂志》2021年1期,成为肝癌早诊早筛领域又一重磅工具。




该指南与国家卫健委2019年发布的《原发性肝癌诊疗规范(2019 年版)》(下称诊疗规范)以及中国临床肿瘤学会(CSCO)发布的《原发性肝癌诊疗指南2020》(下称诊疗指南)有一致性,也有明显区别。现针对这一指南进行简单解读,供大家参考。

首先,要清楚该指南旨在医院和社区人群中,筛查有确切病因的肝癌风险的患者,为科学的辨识肝癌高危人群及分层监测提供指导意见;帮助从事肝病或感染病、消化、肝脏外科、疾病预防与控制等专业的医师,为肝癌高危人群的筛查与监测决策提供参考依据。关键词是筛查,范围包括医院和社区人群,这与前两年发布的原发性肝癌诊疗规范、诊疗指南基于完全不同的出发点,后者重在规范肝癌的诊断和治疗。

推荐意见

1.肝癌的筛查与监测应纳入国家公共卫生计划,旨在降低与肝癌相关死亡和总体肝病相关死亡(C1)。 


2.我国肝癌发病年龄逐渐增大;年龄调整发病率呈逐年下降趋势,但所导致的疾病负担仍呈上升趋势(A1)。


对于肝癌发病原因,诊疗规范及两个指南中描述基本一致,且诊疗规范和诊疗指南直接将暴露于病因的人群划定为肝癌高危人群。


推荐意见

3.慢性乙型肝炎是肝细胞癌的主要病因(A1)。酒精、代谢相关性疾病患者肝癌的发病率逐年增加(B1)。黄曲霉毒素B1增加HBV感染、酒精性肝病患者肝癌的发生风险(A1)。 


4.各种原因导致的肝硬化是肝癌发生的重要环节,慢性HBV相关肝硬化是我国肝细胞癌的首要病因(A1)。


由于该指南侧重于“筛查”,且明确筛查的人群为有肝癌风险人群,因此专家在指南中着重对风险人群的辨识和分层进行了描述。


男性、年龄>40岁、一级亲属肝癌家族史、糖尿病等因素都会增加HBV感染者发生肝细胞癌的风险。此外,抗病毒治疗失败或耐药,如rtA181T、rtL80I、rtN236T突变或存在低病毒血症(low-level viremia, LLV)等,也会增加肝细胞癌的发生风险。

对肝癌风险人群实施分层管理,可能是提高早期肝癌诊断率和成本效益最重要的策略。

关于检测手段,该指南与诊疗规范、诊疗指南均提到超声检查(Ultrasonography,US)、血清生物标志物,意见基本一致,尤其是血清生物标志物,不再局限于甲胎蛋白AFP。


指南对AFP-L3及异常凝血酶原有较详细的介绍:

AFP-L3是AFP的岩藻糖基化变异体,慢性肝炎和肝硬化患者AFP主要成分为AFP-L1,肝癌患者AFP主要成分为AFP-L3。荟萃分析显示,AFP-L3诊断肝细胞癌的总体灵敏度和特异度分别为48.3%(45.9%~50.7%)和92.9%(91.6%~94.0%)。基于性别、年龄和AFP、AFP-L3、DCP3种血清标志物构建的GALAD模型,诊断早期肝癌的敏感性与特异性分别为85.6%、93.3%,区别肝癌与慢性肝病AUC大于0.9,且该模型不受病因及抗病毒治疗的影响。

异常凝血酶原DCP也称维生素K缺乏症或拮抗剂Ⅱ诱导的蛋白质(PIVKA-Ⅱ),1984年首次报道在肝细胞癌患者血清中升高。包括31个研究的荟萃分析显示,临界值为40mAU/ml时,DCP诊断肝细胞癌诊断灵敏度为66%,特异度为89%。DCP在不同肿瘤大小、不同人群以及不同病因中,诊断肝细胞癌的能力均优于AFP。

推荐意见

9.腹部US联合血清AFP是肝癌监测的一线工具(A1)。 


10.血清AFP联合AFP-L3及PIVKA-Ⅱ检测,可提高早期肝癌的检出率(B2)。


11.肝癌极高危险人群中,Gd-EOB-DTPA增强MRI可提高对肝硬化增生结节、LGND和HGND的鉴别能力,显著提高早早期肝癌的检出率(B1)。


12.液体活检等新的肝癌血清标志物,无论是单独还是联合,作为肝癌筛查与监测的血清指标,仍缺乏临床充分评估与严格验证,不推荐用于常规筛查与监测(C1)。


接下来我们看筛查时间间隔的意见有何不同。

诊疗规范和诊疗指南均建议高危人群每6个月进行一次检查。而指南建议对于对肝癌高危人群进行分层管理,采取分层的监测间隔:高危人群间隔6个月监测一次,极高危人群间隔3个月监测一次。

推荐意见

13.肝癌低危人群,1年或以上1次常规监测(C2);肝癌中危人群,1年1次(C1);肝癌高危人群,6个月1次常规监测(A1);肝癌极高危人群,3个月1次常规监测,6~12个月增强CT或MRI检查1次,以提高早期肝癌诊断率(B1)。 


14.失代偿肝硬化患者肝癌风险更高,在这些患者中监测肝癌,也可延长生存时间及提高肝移植优先等候级别和预后,降低肝硬化总体病死率(C2)。


15.肝癌筛查与监测仍存在一定程度的障碍,在慢性肝病进展为肝癌的全病程管理中,科普教育、微信或电话访视均可提高筛查与监测的依从性(C1)。


16.只有在足够肝癌发生危险度、足够样本量的目标监测人群中,实施肝癌的分层监测方案,才可能显示其成本效益(C1)。


最后,关于肝癌的治疗方案不是该指南关注的重点,但是指南对肝癌根治术后的监测给出了重要意见,认为术后监测是早期发现复发转移最重要的措施。

肝癌根治术包括:肝癌切除术、肝移植和局部消融治疗(射频消融、微波消融、冷冻消融和高强度超声聚焦消融等)。

推荐意见

17.肝癌根治性治疗后的患者,2年内可参考肝癌极高危人群监测,3个月常规监测,采用增强CT或MRI检查可发现肝癌早期复发转移(C1);超过2年,可参考肝癌高危人群监测,6个月常规监测(C1)。 


18.有效抗病毒治疗可降低HBV相关肝癌的复发与转移(B1),ETV、TDF和TAF作为慢性乙型肝炎的一线抗病毒药物,可防治HBV相关肝癌的复发与转移(B1)。


19.小分子抗血管生成等靶向药物单药或联合免疫检查点抑制剂,用于不可手术切除肝癌的治疗(A1)以及根治性治疗术后肝癌复发与转移的预防(C2)。


指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统(推荐分级的评估、制定与评价) 进行分级。

【参考文献】
[1]原发性肝癌诊疗规范(2019 年版).中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局.
[2]中国临床肿瘤学会(CSCO)《原发性肝癌诊疗指南2020》.人民卫生出版社.
[3]原发性肝癌的分层筛查与监测指南(2020版).中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会,中国研究型医院学会肝病专业委员会,中华医学会肝病学分会,中华预防医学会肿瘤预防与控制专业委员会感染性肿瘤防控学组.



本文编辑:乐乐高

来自: 检验医学网
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