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迟到的真相,曲折的背后令人深思!

归去来兮 2021-1-21 72人围观 技术


作者 | 徐奕胜  黄庆龄

单位 | 赣南医学院第二附属医院 



01
【案例经过】


1月7日同事在审核大便常规结果时,查询其相关报告发现该患者的血常规嗜酸性粒细胞比率异常增高,达到18.3%,如图1。


图1


WBC 9.79×109/L,中性粒细胞比率68.7%,淋巴细胞比率7.2%,单核细胞比率5.1%,嗜碱性粒细胞比率0.7%,嗜酸性粒细胞比率18.3%。


RBC 4.36×1012/L,HGB 100 g/L,MCV 74.5 fL。

PLT 383×109/L。


患者信息,女,81岁,临床诊断:腰椎间盘突出。血常规报告时间为1月3日,为最近7天内结果,考虑到嗜酸性粒细胞比率升高显著伴贫血出现,难道是钩虫卵感染?


行饱和盐水漂浮法,2次均无果,未见钩虫卵。同事便将此事转交给自己,在综合分析后,考虑患者的贫血也有可能是年龄偏大(老年人)生理性导致。


血常规嗜酸性粒细胞比率的增高似乎有点局限,于是查询其它报告,发现患者的总胆汁酸(TBA)也是升高的,TBA14.8umol/L(参考范围0~10umol/L),如图2,难道是肝吸虫卵?


图2


依据累积的工作经验,生化总胆汁酸的增高除肝胆疾病外,也可以由肝吸虫感染所致,这与肝吸虫寄生于人体的肝胆管部位有关。


再根据自己发现的找肝吸虫卵快速便捷方法:滴加几滴10%氢氧化钾溶液,可以去味、去杂质,快速显虫卵。


(说明:此法目前仅适用于卵壳厚的虫卵,如肝吸虫、鞭虫卵。对于卵壳薄的虫卵,并不适用!)


滴加几滴10%KOH溶液后,竟然没发现肝吸虫卵,却意外看到不明虫体,由于碱性溶液的侵蚀,虫体在逐渐萎缩。这下可是发现“新大陆”了,之前我们所考虑的方向都错了,不是虫卵感染,而是存在不明虫体。


于是按常规方法,将大便标本混悬液混匀,生理盐水涂片镜检,发现竟然有夏科-雷登结晶!如图3,有些结晶竟然还非常粗大,不可思议啊。


图3


夏科-雷登结晶为无色或浅黄色两端尖而透明其有折光性的菱形结晶,大小不一。常见于肠道溃疡,尤以阿米巴感染粪便中最易检出。过敏性腹泻及钩虫病患者粪便亦常可见到[1]


此结晶的出现是有一定的临床意义,且有观点认为夏科-雷登结晶的出现是由嗜酸性粒细胞的颗粒融合而成。另外,夏科-雷登结晶和血红素结晶的出现,是消化道出血的依据[2]


除见结晶外,发现不明虫体正在摇摆似地运动,因为冬天室温较低,虫体活跃度不是非常强,如若是夏季则非常快速游动。待虫体死亡后,转换到高倍镜视野,如图4,发现虫体尾部尖细,未见分叉,故排除粪类圆线虫丝状蚴可能性。


图4


可以肯定的是,该虫体为线虫,但由于其尾部尖细不易鉴别到底是何种类型的线虫。故先将线虫结果通知临床,可用阿苯达唑类药物先行驱虫处理,临床采纳建议。


到底是何种虫体,自己也做了三种假设:钩虫、粪类圆线虫、艾氏小杆线虫。钩虫的杆状蚴、丝状蚴尚未见到在粪便中检出,一般以钩虫卵检出为主,同事进行两次饱和盐水漂浮未见钩虫卵,故先排除钩虫可能性。


难道是粪类圆线虫的杆状蚴、艾氏小杆线虫?不急,临床已知道线虫的结果,可先驱虫处理,既然自己无法鉴定虫体,那就不如孵育下它?让它进一步的生长,说不定会更好鉴别呢?


说做便做,翻阅教科书,参考借鉴钩蚴培养法,如图5,在水浴箱37℃孵育。

图5


一天后,用塑料吸管吸取少量试管内液体镜检,如图6。由于滤纸上涂的是粪便混悬液,故孵育时,有少量混悬液通过滤纸渗入试管水面,着实有点不严谨的操作。


图6

发现有虫体在活跃运动,如视频1。



行碘液染色,虫体迅速死亡,如图7。


图7


盖上盖玻片,轻压盖玻片,使虫体更加直观立体便于观察,如图8,发现尾部有分叉。


图8


尾部出现分叉是粪类圆线虫丝状蚴阶段的一个特征性鉴别点。再吸取试管内少量液体镜检,惊奇发现,竟然能发现粪类圆线虫的杆状蚴阶段,如图9,一个大明显的生殖原基(也有专著称之为生发原基)。


图9


对于粪类圆线虫的杆状蚴、丝状蚴,可能有老师尚不是很清楚,可参考图10所示。[3]

图10


至此,可一锤定音,患者感染的虫体是粪类圆线虫无疑。告知临床虫体类型,驱虫药物以噻苯唑或阿苯达唑均可,临床表示昨日得知线虫后已用上驱虫药。


02
【临床治疗】


治疗粪类圆线虫的驱虫药物以噻苯唑的效果为最好,治愈率达96%以上。阿苯达唑的治愈率可达90%以上。左旋咪唑和甲苯咪唑也有一定疗效。[4]


03
【迟到的真相】


事情进展到这,似乎看起来可完美划上句号,但自己进行深挖一番和分析后,背后的真相让人不得不深思。


根据患者姓名查询过去一年的检查结果,梳理后发现,患者早就有感染粪类圆线虫的信号,只是这些潜藏起来的指征一直不被我们所重视。


2020年1月30日,患者以高血压就诊,血常规结果如图11,嗜酸性粒细胞比率6.5%,虽然当时年龄显示为83岁,但自己对比就诊卡号,确定就是同一个患者,猜测患者年纪较大,门诊挂号时言语表达不清,误报了虚岁年龄。


图11


2020年5月23日以腰椎间盘突出住院,嗜酸性粒细胞比率4.1%,如图12。其生化结果TBA为15.5umol/L。


图12


2020年5月26日,嗜酸性粒细胞比率8.5%,如图13


图13


2020年10月3日,嗜酸性粒细胞比率17.3%,如图14。其生化结果TBA为23.7umol/L。

图13

为方便直观对比数据,绘制如表1,不附带单位及参考范围。

表1


看完这些数据,疑问重生,嗜酸性粒细胞的增高为什么一直被忽略?


患者的贫血并不用考虑钩虫感染,从2020年1月的HGB 105g/L到2021年1月的HGB 100g/L,虽然中间时段HGB有升高,但可能与营养补充完善有关。


另外PLT一直维持高位水平,让自己有点兴趣,难道是粪类圆线虫进行繁殖,播散性感染引起的机体血小板免疫反应?又或者说是,夏科-雷登结晶的检查证实有消化道出血,而出血又间接引起血小板消耗,进而刺激血小板代偿性升高弥补?


当揭开真相的那一瞬间,种种的疑问涌现。虽然最后我们抓住了“真凶”,但这迟来的真相,令人深思不已……


04
【案例分析】


1、重视血常规中的嗜酸性粒细胞的增高以及生化结果中TBA升高,很有可能就是某种虫卵或寄生虫在背后捣乱。这也说明了,不要认为生活水平提高了,寄生虫就消失了,或者埋怨说工作多年却未见寄生虫,也许很多时候寄生虫是被我们忽略了。


2、实验室进入自动化、智能化,但仪器并不会分析数据背后的价值,也不会结合临床症状或诊断进行有的放矢地复查。这需要我们加强检验报告的分析能力。


3、本案例中患者一直以高血压、腰椎间盘突出就诊,这也很容易误导临床医生和检验人员,认为患者应该是个正常人,不存在寄生虫感染情况,然而临床情况复杂多变,诸多有价值信息却不受重视,值得我们反思。


4、通过该虫体的镜检,也暴露了自身对寄生虫识别能力的不足,尤其是缺乏对多种形似相同的寄生虫虫体间鉴别诊断能力。


05
【反思改进】


通过血常规嗜酸性粒细胞比率和总胆汁酸找到钩虫卵、肝吸虫卵的案例逐渐浮现出水平,目前科里同事养成一个习惯,在审核大便常规结果时,会经常查询参考血常规和生化结果。


另外,血常规、生化等岗位同事发现本岗位的检验结果有异常时,应及时反馈给其它组,互通有无,告知其它组同事需注意哪些有价值的线索。


06
【总结】


工作不缺乏有价值的案例线索,缺乏的是善于发现的眼睛,善于思考、分析、总结的大脑。曾看到有一位老师文中讲过:有为,才能有威和有位。






【参考文献】

[1]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程第4版[M].北京,人民卫生出版社,2015:177

[2]许文荣,林东红.临床基础检验学技术[M].北京,人民卫生出版社,2015:167

[3]李朝品,高兴政.医学寄生虫图鉴[M].北京:人民卫生出版社,2012::351

[4]沈继龙,张进顺.临床寄生虫学检验第4版[M].北京:人民卫生出版社,2012:32


来自: 检验医学
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