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BNP不升高,这种心衰你了解吗

归去来兮 2021-1-20 99人围观 技术



B型利钠肽(BNP)作为心衰的重要生物标志物,被国内外指南一致作为Ⅰ类推荐。它可以反应左室收缩功能和舒张功能障碍等情况。对于BNP小于临界值,即非心衰的阴性预测价值能达到90%,但仍有10%无法预测,此类患者发生率较低,易被忽视,因此,本文就BNP不升高的心力衰竭进行了详细介绍,一起来看看吧。


BNP/ NT-proBNP产生的生理机制


BNP是一种在心室中合成的神经激素。利钠肽水平主要由室壁张力产生的刺激,最初生成Pre-Pro-BNP,随后生成Pro-BNP,Pro-BNP再裂解为NT-proBNP和BNP。除了室壁张力的影响,缺血、缺氧、炎症以及血管紧张素II都会引起BNP/NT-proBNP的升高。

BNP与NT-proBNP的合成与分泌


BNP/NT-proBNP水平升高可以由左室收缩和舒张功能障碍,瓣膜功能障碍以及右心功能障碍引起,有助于临床诊断。

2018中国心衰指南指出,生物学标志物BNP或NT-proBNP的检测可用于以下方面。
  • 心衰筛查(Ⅱa,B),可筛查心衰高危人群(心衰A期)。

  • 诊断和鉴别诊断(l,A):BNP<100 pg/mlNT-proBNP<300 pg/ml时可以排除急性心衰;BNP<35 pg/ml、NT-proBNP<125 pg/ml时可以排除慢性心衰。急性心衰的诊断标准:BNP>500 ng/ L;50岁以下的患者NT-proBNP>450 pg/ml,50岁以上>900 pg/ml,75岁以上应>1800 pg/ml,肾功能不全时应>1200 pg/ml。
  • 判断病情严重程度及预后(I,A):出院前利钠肽水平测定有助于评估出院后结局(l,B)。动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段。入院时BNP/NT-proBNP水平越高,死亡或住院风险越高。NT-proBNP>5000 ng/L,短期死亡率高。NT-proBNP >1000 ng/L,长期死亡率高。

  • 注意排除其他原因的影响。


BNP诊断心衰存在的问题


只能提示患者有严重的异常,但无法定位异常之处。

  • 有其他合并症的老年患者心衰诊断的最佳临界值尚不准确。
  • 老年患者更容易合并心肾功能不全,这可能是BNP随年龄增长的原因。
  • BNP不是左心室收缩功能障碍的特异性表现,可见于左室舒张功全、右心室功能障碍、瓣膜功能不全、肺压升高、房性心律失常等。
  • 一部分心衰患者BNP并不升高。

BNP/ NT-proBNP处于灰区


BNP/NT-proBNP处于灰区值的意义


  • BNP/NT-proBNP高于排除诊断界值而低于诊断界值时,定义为灰区值。
  • 最终诊断通常是轻到中度心衰,或射血分数保留的心衰。
  • 在急性呼吸困难中,20%的患者出现灰区,其中约50%的患者会出现急性心衰。
  • 其他原因:引起心肌压力变化的病理基础,如肺动脉高压和继发于肺栓塞、肺炎和肺心病的右心室功能障碍。

利钠肽水平需结合病史、体征及相关临床检查判断,如图。

心衰的诊断方法(HFmrEF:射血分数中间值的心衰;HfpEF:射血分数保留的心衰;HfrEF:射血分数降低的心衰;NP:利钠肽)

血浆利钠肽升高的常见原因


BNP/ NT-proBNP升高低于预期


对于认为心衰较重,但BNP/ NT-proBNP升高低于预期的患者,可考虑以下原因:

肥胖

  • 无论是否伴心衰,肥胖人群中BNP的浓度低,原因可能是肥胖时BNP释放减少。
  • BNP与脂肪组织之间存在着一种独特的关系:在脂肪细胞上发现BNP受体增加BNP诱导脂肪分解。为了优化诊断的准确性,应将肥胖患者设定的临界浓度降低50%。


由左心室上游引起的心衰

  • 心衰是由于左心室上游的原因引起的,如二尖瓣狭窄、乳头肌断裂引起二尖瓣脱垂(急性二尖瓣反流),症状严重,BNP水平最初可能较低。在这些急性情况下,左室壁应力没有显著升高,所以缺乏明显的BNP生成,尽管BNP水平可能仍高于正常水平,但它们不会上升到与心衰伴随左心室过载时相同的程度。
  • 心包异常,如收缩和填塞,有时会引起心衰症状,但并非真正意义上的心衰,心室壁没有异常的压力,BNP水平通常是正常的或只是轻微升高。


一过性肺水肿

  • 一过性肺水肿(FPE)是急性失代偿性心衰中病情变化较剧烈的一型。常见于双侧肾动脉狭窄或是孤立肾的单侧肾动脉狭窄。
  • 在出现心衰症状且在1小时内突然发展的患者中,BNP水平可能相对较低。因为初始触发与BNP水平测量之间的时间间隔非常短,短时间内不足以上调BNP的合成。而分泌颗粒中只储存了极少量的BNP。所以FPE中BNP浓度升高的依赖于BNP从头合成和分泌。但这种现象的发生率较低,因为发展为FPE的患者本身存在潜在的充血状态。


终末期心衰

  • 由于左心室舒张末容积显著增加,而过度扩张的心室壁对应力负荷的反应能力下降,以致BNP分泌不再成比例,表现为BNP反常减少。
  • 终未期心衰患者BNP生成途径及清除降解途径改变有关。
  • 合并心包积液,限制心室壁过度扩张。


心律失常

BNP不升高的可能原因:左心室舒张末容积显著增加,心壁过度扩张,左右心室不同步收缩,未显著改变心室壁张力。

急性失代偿心衰

近期有研究显示,在83例急性失代偿的心衰患者中,有5例患者心钠素(ANP)和BNP是正常的,提示ANP的缺乏,同时也提示BNP水平的异常。

总之,在临床中,不应单依据某一项实验室或临床指标诊断疾病,需综合分析作出最符合逻辑的诊断。因不同预后差异,需关注BNP不升高的心衰,探索和了解BNP不升高的病理生理机制。


文章来源:王华. BNP不升高的心力衰竭. 长城会2020,订阅号若有侵权或转载限制请联系我们(或在公众号下方留言),我们将第一时间联系您并进行删除。



来自: 检验之声
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