一例“独特”的急性早幼粒细胞白血病

作者：海南医学院第二附属医院 卢姿

患者，男，32岁，反复牙龈出血就诊，血常规提示血三系减少而行骨髓细胞形态检查。骨髓增生明显活跃，异常细胞胞体圆或类圆形，核圆，可见扭曲、折叠，染色质细致，核仁清晰或隐匿，胞浆量丰富，布满颗粒，浆内可见柴捆状奥氏小体，考虑异常早幼粒细胞（图A、图B所示），脑海中初步诊断意见为急性早幼粒细胞白血病（AML-M3）。

但在继续观察细胞过程中，发现部分细胞胞体小，圆形，胞浆量较少，形态上偏向原始淋巴细胞（图C、图D所示）。

当然，既然考虑AML-M3，又怎会把这类细胞归类为原始淋巴细胞？可能是原始粒细胞，也可能是形态不典型的异常早幼粒细胞，毕竟异常细胞形态变幻莫测，没有唯一标准，一切皆有可能。

即使形态上认为偏向原始淋巴细胞，但基于可见从形态能够辨认出的异常早幼粒细胞，诊断意见仍然考虑为AML-M3，因此第一考虑是把这类细胞归类为原始粒细胞。在分片过程中，当比例超过20%时，有些犹豫了，原始粒细胞大于20%的AML-M3，还没有遇见过这样的病例。

第二考虑是这类细胞是形态不典型的异常早幼粒细胞，可分片归类时，再次犹豫了，形态这样的异常早幼粒细胞，也没有遇见过。综合考虑后，最终把所有异常细胞归类为白血病细胞，比例达85%，POX染色：(-)2/100；(+)2/100；(++)13/100；(+++)72/100；(++++)11/100，骨髓诊断意见为急性髓系白血病（AML-M3可能性大）。

后来流式细胞术检测提示35.34%细胞为恶性原始细胞，T/髓双表型表达，37.58%为恶性髓系幼稚细胞伴T系表达，细胞大，颗粒性大，可疑为异常早幼粒细胞，考虑为急性混合细胞白血病（T/髓双表型原始细胞伴异常早幼粒细胞）。基因检测表明PML-RARA S型融合基因阳性。最终诊断为急性混合细胞白血病（急性早幼粒细胞白血病合并其他髓细胞白血病）。