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行标解读:临床微生物学检验标本的采集和转运

归去来兮 2020-12-28 102人围观 技术

者丨王辉(北京大学人民医院检验科)

整理丨刘安云(皖南医学院第二附属医院)
来源丨2019年全国感控与耐药感染大会
转载丨SIFIC感染官微

微生物检验结果是临床医师在诊疗感染过程中所需要的重要信息,病原学诊断是临床诊治感染性疾病的一项常规手段,只有了解病原学和药敏结果,才能做到选择正确的抗菌药物,规范、合理用药,同时减少细菌耐药产生,节约医疗资源,降低病死率。而正确的采集、处理与运送标本是临床微生物检验成功与否的关键,并直接影响到检验结果。 

目前各医疗机构临床微生物标本质量良莠不齐,严重影响了微生物检验结果的准确性和对临床诊断的指导意义。为规范临床微生物学检验标本采集和转运技术要求,国家卫健委于2018年12月11日发布了《临床微生物学检验标本的采集和转运》(WS/T 640—2018,2019年6月1日正式实施),在“2019全国感控与耐药感染大会”——微生物标本全流程管理专场上,来自北京大学人民医院检验科的王辉教授对本行业标准进行了详细解读,相信会为临床医护人员实际执行提供指引。


一、临床微生物室的核心功能
  • 提供快速、准确的病原学诊断
  • 提供最接近真实的药敏结果,指导临床合理使用抗菌药物
  • 细菌耐药性监测与分析,为临床抗感染经验性治疗提供依据
  • 监测及预防医院感染的发生

 

国家卫健委文件提出加强微生物标本采集、送检行业标准的宣贯与执行

行业标准WS/T 640-2018于2019-6-1正式实施

二、WS/T640-2018标准制定过程
  • 2015-12月立项,2016年4月完成“指南”框架的制定。
  • 2016年5月~12月:完成“指南”工作组讨论稿草稿。
  • 2016年12月~2017年3月:完成“指南”送审讨论稿。
  • 2017年3月30日送审。
  • 2017年11月8日标准会审。
  • 2018年11月8日标准会审。
  • 近100位专家349条意见。
    – 临床微生物学、感染控制、儿科
    – 呼吸与危重症学科、眼科和耳鼻喉科
    – 神经外科、护理部、肾内科和妇科
    – 中华医学会感染病学分会委员

三、WS/T640-2018标准适用范围
  • 适用于开展临床微生物学检验的各级医疗机构及其临床微生物学实验室。
  • 本标准规定了临床微生物学(病毒学、细菌学和真菌学)检验标本采集和转运的技术要求。
  • 包括标本采集、转运及处理总原则和临床常见标本的采集、转运及处理。
  • 常见标本类型:
    – 血培养标本、脑脊液标本、腹腔标本(腹水、腹膜透析液)、胸水
    – 组织标本(外科手术采集的组织标本、经支气管镜肺活检的组织标本、CT引导下经皮肺穿刺肺活检组织标本、心律植入装置感染标本和关节假体周围感染标本)
    – 尿液标本(导尿管尿液、中段尿液、耻骨上膀胱穿刺尿液和婴幼儿尿液)
    – 支气管镜标本(支气管毛刷和支气管肺泡灌洗液)、痰(咳痰、诱导痰和气管吸痰)、鼻咽拭子、口咽拭子
    – 粪便标本、直肠拭子和肛拭子
    – 子宫颈内或宫颈标本、男性泌尿生殖道标本
    – 眼科标本、耳标本
    – 皮肤结缔组织及伤口标本

四、如何正确理解规范
1.制定临床微生物学检验标本采集手册,该手册提供的信息应包括(但不限于)下列内容:
  • 检验项目
  • 检验方法
  • 适应症
  • 标本类型
  • 标本采集所需要的装置/容器和转运培养基(无菌、无消毒剂及防腐剂、无污染、密封性好、透明以便于从外部观察)
  • 标本采集方法
  • 标本的体积和质量(阳性率)
  • 转运时限、贮存条件(苛养菌)
  • 标本的标识方法
  • 重复检验频率
  • 生物安全防护信息
  • 需要获得的临床资料

2.应包括特殊病原体的培养要求:
  • 延长培养时间
例如:血液标本怀疑巴尔通体、布鲁菌、弗朗西斯菌等引起的感染,呼吸道标本怀疑诺卡菌引起的感染应延长培养时间。
  • 选择专用培养基
例如:血液中怀疑分枝杆菌感染应选择专用的分枝杆菌培养瓶。
  • 特殊的气体和温度环境要求
例如:脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等需要CO2环境,弯曲菌和幽门螺杆菌培养需要微需氧环境;怀疑二相真菌感染,宜同时选择25℃及37℃两个温度进行培养。
  • 特定感染应进行厌氧培养
例如:肝脓肿等封闭脓肿、腹膜炎、腹腔感染、糖尿病足感染等。

五、教会临床医生如何开检验单
  • 实验室应建立临床微生物学检验的申请程序
  • 检验申请单应提供的信息包括(但不限于)下列内容:



六、临床医生如何选择检验项目
  • 无菌体液标本、组织、痰、BALF、尿液、脓液标本等:宜同时选择标本直接涂片染色镜检和培养。
  • 怀疑隐球菌感染的脑脊液标本:宜同时选择墨汁染色、隐球菌荚膜抗原检验和隐球菌培养。
  • 怀疑分枝杆菌感染的标本:宜同时选择抗酸染色、分枝杆菌培养和分枝杆菌核酸检验。
  • 怀疑厌氧菌感染的标本:宜同时选择革兰染色和厌氧培养,不能排除需氧菌时,宜同时做需氧培养。
  • 怀疑诺卡菌感染的标本:宜同时选择革兰染色、弱抗酸染色和培养。
  • 怀疑侵袭性真菌感染的标本:宜同时选择10% KOH压片、真菌培养和真菌抗原检验;另可进行乳酸酚棉兰染色或荧光染色等。

七、什么样的标本适合/不适合
  • 普通细菌培养


  • 厌氧菌培养


八、标本的采集时机、部位、方法
  • 应在抗微生物药物治疗之前在起始治疗后立即采集、疾病初发时采集首份标本。
  • 治疗中评估疗效、治疗后评估结局。
  • 应避免感染部位周围以及感染部位附近皮肤或粘膜定植菌群的污染。
  • 呼吸道病毒:宜采用植绒拭子采集鼻咽标本。
  • 怀疑细菌、真菌、厌氧菌感染:除了血液标本外,其他所有标本均宜进行革兰染色镜检。
  • 无菌体液:无菌管送检,或注入一定量(最好10mL)到血培养瓶中增菌培养。
  • 外科手术标本:应送液体或组织做涂片和培养,拭子标本仅用于特殊情况
  • 病毒血清学检验:应根据不同病毒选择不同的采集时间和抗体类型。
  • 特殊情况下(如怀疑厌氧菌感染时):可以考虑床旁采样。
  • 标本采集应符合生物安全规定。

九、标本的采集量
  • 应采集足够量的标本用于常规细菌学检验,至少送检0.5mL或者0.5g(除外特殊标本)。
  • 当送检标本体积不足时,应与临床沟通,并根据医嘱选择优先检验项目。
  • 脑脊液标本通常2mL~5mL。
  • 胸水和腹水10mL。
  • BALF标本10mL。
  • 脓液2mL~5mL。
  • 羊水、胆汁、关节穿刺液、心包液、胸腔积液、滑膜液大于1mL。
  • 腹透液50mL
  • 眼前房液大于0.1mL,玻璃体洗液大于1mL。

十、标本的转运原则
  • 标本采集手册应明确说明某些检验项目的特殊转运方法。
  • 标本的转运应由经过培训的专人负责。
  • 标本采集后,应减少运送环节,在规定时间内运达实验室,并尽可能缩短转运时间。
 
标本的转运要求


十一、标本的接收和拒收
标本的接收
  • 标本到达实验室后应记录接收时间和处理时间。
  • 接收标本时应仔细核对标本和检验申请单。
 
标本的拒收
  • 应拒收标本标记错误或无患者姓名的标本;
  • 应拒收标本类型和申请检验项目不符的标本;
  • 应拒收质量评估不合格的标本;
  • 采集部位、转运容器以及转运条件不符合要求,宜重新采集标本。


特别说明
  • 实验室应明确规定哪些情况允许特殊处理不合格标本;
  • 规定特殊处理过程中哪些步骤需要核实和记录,规定能进行特殊处理的负责人;
  • 经特殊处理的不合格标本的检验结果应在检验结果报告中明确标出。

十二、标本的优先处理原则
(一)应建立紧急检查程序
(二)明确需要紧急处理的标本类型、检验项目、标本检验顺序
(三)实验室接收紧急标本后应立即处理
(四)紧急检查标本包括(但不限于)下列标本:
  • 涂片染色镜检结果应在2h内迅速反馈给临床;
  • 脑脊液标本(直接涂片结果30min内发报告);
  • 血培养阳性标本(直接涂片结果1h内发报告);
  • 来自手术室、重症监护室、急诊室的无菌部位标本;
  • 其他临床认为有必要紧急检查的标本。
 
十三、标本转运:普通细菌学检验
  • 宜在2h内送到实验室。如果转运时间超过2h,宜使用转运培养基或在冷藏条件下转运;血培养标本不可以冷藏转运;仅用于分子诊断的标本,宜冷藏或冷冻保存(-70℃以下最佳,避免反复冻融)。
  • 标本量较少的体液标本(<1mL)或组织标本(<1cm3):宜在30min内送到实验室。大体积的标本或采集于保存培养基中的标本,可以保存24h。
  • 可能分离出对周围环境敏感细菌的标本:采集后立即送检。对周围环境敏感的细菌如百日咳鲍特菌、志贺菌属、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和厌氧菌。
  • 可能分离出对低温敏感细菌的标本:采集后不宜冷藏,如脑脊液、生殖道、眼部、中耳及呼吸道标本。对低温敏感的细菌如淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。
  • 用于厌氧菌培养的标本:在常温下转运,标本量较少的标本宜在采集后30min内送到实验室,转运过程中标本尽可能与空气隔绝。
 
十四、不同部位病原学标本采集与送检要求
血培养适应证及采集套数


脑脊液的采集与送检
  • 尽可能在抗菌药物使用前采集;
  • 不要冷冻脑脊液标本;
  • 首瓶极易被皮肤定植菌污染,不应做涂片、培养和分子检测。
 
胸、腹水的采集和送检
胸水
  • 坐位或半卧位,用超声或叩诊方法定位穿刺点;
  • 无菌操作采集10 mL或更多液体,置于无菌容器,室温立即送检。

腹水
  • 依患者状况和腹水量,酌情取平卧、侧卧或半卧坐位;
  • 无菌操作采集10 mL或更多液体,置于无菌容器,室温立即送检。

腹膜透析液
  • 收集50 mL腹膜透析液,置于无菌容器,室温立即送检;
  • 同时床旁接种5~10 mL,分别打入需氧和厌氧血培养瓶,室温立即送检;
  • 若不能马上送检,血培养瓶应置于37 ℃条件下孵育
 
组织标本的采集和送检
  • 外科手术采集的组织标本;
  • 经支气管镜肺活检的组织标本;
  • CT引导下经皮肺穿刺肺活检组织标本。

具体要求
  1. 标本量:≥1cm3为宜。
  2. 应选择合适的采样方法以区别污染和真正的感染。
  3. 置于无菌保湿容器,小块组织宜用2mL无菌水或生理盐水保湿。
  4. 厌氧菌培养:应采用厌氧转运管或厌氧转运瓶运送。
  5. 甲醛处理后的标本不能进行微生物学检查。
  6. 如在同一个手术部位不同的区域采集分开的组织,特别小块宜用方形润湿的无菌纱布包好送检。
  7. 组织厌氧菌培养,宜采用厌氧转运瓶/管;大块组织标本可直接用于厌氧培养。
 
皮肤、结缔组织标本的采集和送检
  • 闭合性脓肿:消毒皮肤后,用注射器抽取脓肿物,无菌转移至厌氧转运装置。
  • 开放性脓肿:(1)无菌生理盐水或75%酒精去除表面分泌物。
                        (2)尽可能采集抽吸物,或将采样拭子插入至病灶的底部或脓肿壁
    取其新鲜边缘部分。
    活检标本和抽吸物(脓液、渗出液)优于拭子标本

  • 脓疱或水疱
    1. 酒精消毒挥发后,挑破脓疱,用拭子采集脓液。
    2. 较大的脓疱:消毒后宜直接用注射器抽取。
    3. 陈旧的脓疱:去除损伤表面污染,用拭子擦拭损伤基底。
     
  • 蜂窝织炎液化后
    1. 宜先注射无菌生理盐水随后抽吸。
    2. 若患者病情迅速进展,或蜂窝织炎没有液化则需要采集组织活检标本。
 
伤口标本的采集和送检
1. 伤口标本
  • 应区分浅表伤口标本、深部伤口标本及外科手术伤口标本。
  • 宜从感染进展的前缘采集活检标本

2. 烧伤伤口
  • 清洁并清除烧伤创面,有液体渗出时,用拭子擦拭取样。
  • 烧伤的组织宜做定量培养,定量检验结果≥105CFU/g则可预示有可能进展为创伤相关脓毒症。

3. 溃疡或褥疮:用无菌生理盐水或75%酒精擦拭去除表面分泌物,尽可能采集抽吸物。
 
关节假体周围感染标本的采集和送检
引起假体关节周围感染的病原菌可形成生物膜,建议临床在翻修术中同时送检假体、假体周围组织和关节液
  1. 术中取假体后,放置于塑料无菌容器中。
  2. 更换手术刀采集4~5块组织,置于不同无菌小瓶中,标明相应部位。
  3. 术前普通关节液穿刺培养:宜在停用抗菌药物2周后采集。


支气管镜标本的采集和送检
支气管肺泡灌洗液
  1. 通过20mL增量管道分5次灌入100mL无菌生理盐水。
  2. 无菌操作下吸取10~20mL BALF,置于带螺帽无菌容器,立即送检。
  3. 每次回吸收量应不低于灌入量的5%(总回收率以≥30%为宜)。
  4. 儿科患者只能灌入(1~2mL)/kg,通常儿童的回收量不超过10mL。

支气管毛刷
  • 将检查用毛刷插入支气管镜,推进毛刷直至推出护套。
  • 刷取标本后将刷子抽回护套,取出整个毛刷。
  • 用无菌剪刀将刷子头剪下,放入1mL生理盐水或乳酸钠林格溶液中,立即送检。

支气管抽吸物
* 支气管镜取材的标本会受到上呼吸道菌群的污染,应进行质量评估。
 
痰标本的采集和送检
咳痰
  1. 向患者说明痰和唾液的区别。
  2. 带假牙的患者摘掉假牙。
  3. 清水漱口,用力咳出深部痰,勿将唾液和鼻后分泌物当作痰咳出
  4. 最好选择晨起漱口后,咳出的深部痰,送检。

诱导痰(咳痰困难时)
  1. 患者先刷牙(口腔粘膜、舌头和牙龈),勿用牙膏,再用无菌水或生理盐水漱口
  2. 用超声雾化器,患者吸入3%NaCl约3~5mL。
  3. 用无菌螺帽宽口容器收集诱导痰标本。

气管吸痰
*真菌和分枝杆菌诊断宜采集多份痰标本
* 痰标本不能进行厌氧培养
 
口咽拭子
方法
  1. 采样者用压舌板固定舌头,用涤纶或藻酸钙拭子越过舌根到咽后壁及扁桃体隐窝、侧壁等处;
  2. 反复擦拭3~5次,收集粘膜细胞;
  3. 轻轻取出拭子,避免触及舌头、悬垂体、口腔粘膜和唾液;
  4. 拭子插回转运培养基中。

注释
  1. 对化脓性咽炎,口咽拭子细菌培养主要用于筛查A群β-溶血链球菌和溶血隐秘杆菌;
  2. 当检验口咽拭子中的淋病奈瑟菌时,临床需提前告知实验室;
  3. 对于儿科患者,宜常规报告流感嗜血杆菌;
  4. 一般情况下,不单独选用咽拭子标本诊断上呼吸道感染,宜与鼻咽拭子或鼻咽吸取物联合检验以提高呼吸道感染的病原检出率。
 
泌尿生殖道拭子标本的采集和送检
子宫颈内或宫颈标本
  • 拭子插入宫颈管1~2cm,转2圈~3圈采集分泌物;
  • 必要时停留20s~30s并转动取样;
  • 怀疑淋病奈瑟菌时,可以同时采集直肠拭子与子宫颈标本。

男性泌尿生殖道标本
  • 从尿道挤压分泌物;
  • 最好采集两个拭子分别用于涂片和培养(相应的转运培养基);
  • 若无分泌物,可将拭子插入尿道约2cm,轻轻旋转取出。
 
尿液标本的采集和送检
导尿管尿液标本
  • 直接导尿管尿液;
  • 留置导尿管尿液夹闭导尿管10~20min后,75%酒精消毒导管采集部位,注射器无菌采集5~10mL尿液,置于无菌容器。
中段尿液
耻骨上膀胱穿刺尿液(可做厌氧菌培养)
 • 消毒脐部至耻骨区域,待消毒剂彻底挥发后,麻醉穿刺部位(耻骨上2cm或2横指)。
 • 从膀胱吸取约20mL尿液,置于无菌容器,立即送检。
 
粪便标本的采集和送检
粪便
  • 应在感染急性期采集,肠炎和发热病人宜同时送检血培养。
  • 排除一些病原体的携带状态:需要连续3份标本阴性,间隔时间为48h。
  • 挑取有粘液、脓液和血液的部分2~5mL或2~5g,不应混入尿液等异物。
  • 连续3天送检标本:
  1. 社区获得性腹泻(入院前或72h内出现症状);
  2. 医院腹泻(入院72h后出现症状)且至少有下列情况之一:大于65岁并伴有基础疾病、HIV感染、粒缺(中性粒细胞<0.5×109/mL)及疑似院内暴发。

结肠造口术和回肠造口术标本(同粪便标本)
标本拒收
  • 干燥的拭子、含钡粪便、黄软成形便、干便、明显污染的粪便。
  • 未使用运输培养基,采集后室温条件下超过2h未送检的粪便。
  • 使用运输培养基,4℃条件下保存超过48 h或35℃条件下保存超过 24 h未送检标本。
  • 一天内重复送检标本。



感  悟
台湾荣民医院著名微生物专家黄文贵教授曾经说过:“你与我什么样的标本,我与你什么样的结果”,可见标本质量对于最后检验报告结果的影响是至关重要的。因此,正确的标本采集、处理与转运,不仅能使微生物检验结果得到很好的保证,也会使标本的真阳性率进一步提高,对于微生物病原检验和精准化抗感染治疗都具有举足轻重的意义。王辉教授从教会临床大夫如何开具检验单的细节入手,阐述了标本的采集时机、部位、方法、量等各方面具体要求,对《临床微生物学检验标本的采集和转运》进行细致解读,她强调:在临床进行微生物检验时,需要制定微生物标本的采集、运送、保存以及检验等环节的规范流程,以保证检验过程的规范化。

高质量的标本并不能靠微生物室的一己之力,需要临床、护理、标本运送等多部门的配合协作,以及对患者和家属教育宣传等,相信通过王辉教授的详细解读,对我们学习领会并践行本行业标准的内容要求,保障病原学标本的质量有很大帮助,为临床感染性疾病的诊断和治疗提供可靠的依据!

来自: SIFIC感染科普笔记 | 整理:刘安云
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