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无诱因尿液突变「紫色」,请检验科「救急」解惑!

归去来兮 2020-12-18 111人围观 技术

一名 96 岁女性患者,因痴呆、失能、反复肺部感染于 2016 年 8 月起在北京协和医院住院治疗。患者因难以自行进食,自 2016 年 9 月起留置胃管,长期使用肠内营养混悬液鼻饲;因尿失禁,骶尾部皮肤破溃难于愈合,自 2016 年 10 月起留置尿管。
 
患者既往对青霉素、链霉素多种抗生素过敏,且有长期便秘病史。近期无服用利福平或甜菜根等可能影响尿色的用药或进食史。2017 年 4 月 10 日,无诱因尿袋中尿色发紫。
 

紫色尿液(图源:中国医学科学院学报)

 
尿常规检测显示:尿比重 1. 015,白细胞 15 个细胞 /μl,尿蛋白 0. 3 g /L,pH 8. 5,亚硝酸盐试验为阳性。尿培养回报为超广谱 β- 内酰胺酶阴性的肺炎克雷伯菌,菌量 > 105CFU/ml,对包括环丙沙星、头孢他啶、哌拉西林在内的多种抗生素敏感。磷酸酶试验提示该菌具有磷酸酶活性。当日患者无发热,未诉尿路刺激症状,更换尿管、尿袋并密切观察病情。3 d 后尿袋内尿色再次呈紫色。
 
4 月 15 日患者出现发热,无畏寒、寒战及尿路刺激症状。血常规检测:白细胞 17. 9 × 109 /L,中性粒细胞 14. 3 × 109 /L,较前明显升高。考虑泌尿系感染,结合患者过敏史及尿培养病原学药敏结果选用环丙沙星治疗,并更换尿袋。经治疗后,患者体温下降,尿袋内尿色恢复了正常。
 
 
尿袋突然变紫色的「真凶」到底是谁?
 
尿袋变紫色这种有趣的临床现象,其实是一种罕见的病症,称为「紫色尿袋综合征」(purple urine bag syndrome,PUBS)。
 
PUBS 于 1978 年在《柳叶刀》首次报道,指留置导尿患者尿管或尿袋中尿液呈紫色。研究发现 PUBS 是由于尿中细菌分解色氨酸形成有色物质导致的。
 
目前报道的此类案例非常少,《新英格兰医学杂志》(NEJM)曾报道一名 70 岁女性因急性中风入院并留置尿管,在导尿第 10 天,患者的尿液诡异的呈现紫色。尿常规提示白细胞增多,亚硝酸盐阴性,酸碱度 8.0。随后,在尿培养中检出了肺炎克雷伯菌。
 

 紫色尿液(图源:NEJM)
 
尿液紫色的真凶就是它!

 
它如何把尿液变为紫色的呢?
 
尿色发紫主要是由于其中存在靛蓝 (蓝色) 和靛红 ( 红色) 两种有色物质。
 
这两种物质的生成过程大概是这样的:
 
(1) 患者通过食物或肠内营养制剂摄入丰富的色氨酸

(2) 由于长期卧床,患者胃肠蠕动慢,食物中的色氨酸在小肠内细菌的作用下,充分代谢,产生大量吲哚

(3) 吲哚在肝脏代谢为硫酸吲哚酚,随后进入尿中。尿液中具有磷酸酶和 / 或硫酸酶活性的肺炎克雷伯菌,催化碱性尿液中的硫酸吲哚酚转化为靛蓝和靛红,前者为蓝色,后者为红色,二者混合后使尿袋呈现了紫色。
 

 PUBS 的发生机制 | Curr Urol


 
肺炎克雷伯菌是导致尿液紫色的唯一病原菌吗?

并不是!

Nikos Sabanis 对 PubMed 中 1978~2017 年所有 PUBS 案例进行回顾性研究,发现 PUBS 患者尿培养中最常见的病原菌是大肠埃希菌(占 20.8%),21 种病原菌分布如下表:
 


 
PUBS 与色氨酸的异常代谢和尿路感染相关,有哪些诱发因素呢?
 
研究发现 PUBS 患者的平均年龄为 78.9±12.3 岁,女性占 70.7%,便秘占 90.1%,长期卧床占 76.1%,长期置管占 45.1%,有 42.8%诊断为痴呆,有 14.3%反复出现尿路感染,有 14.1%合并慢性肾脏病,91.3%PUBS 患者伴碱性尿。
 
Nikos Sabanis 推出了 PUBS 易感患者的 ABCDEFGH 规则,如下:

(1) A, alkaline urine,碱性尿能促进吲哚进一步转化为靛蓝和靛红,但 PUBS 并不一定要在碱性环境才能形成,2008 年 Chung 等在 Int J Infect Dis 上报道酸性尿中也可出现 PUBS。

(2) B, bedridden-situation,长期卧床常导致病人长期导尿管置入,是泌尿道感染的危险因素。

(3) C, constipation,便秘是主要诱因,便秘能引起肠道细菌的过度繁殖,吸收入肝的吲哚增加,从而使得尿中的靛蓝、靛红处于高水平状态。

(4) D, dementia,痴呆患者伴有排尿障碍,留置导尿是重要的护理手段。

(5) E, end-stage renal disease,慢性肾衰患者长期留置尿管,肾脏负荷增加,对硫酸吲哚酚的清除作用显著降低。

(6) F, female gender,PUBS 常见于老年女性患者,这与女性尿路的生理结构有关。

(7) G, growth of bacteria,产磷酸酶和 / 或硫酸酶的细菌,均有可能引起 PUBS。

(8) H, hygiene long term catheterization,导尿是一种侵袭性的操作,长期置管能减弱尿道黏膜对细菌的抵抗能力,影响膀胱对细菌的冲刷作用,致使细菌逆行引发尿路感染。


 PUBS 易感患者的 ABCDEFGH 规则 | Curr Urol



遇到 PUBS 怎么办?
 
大多数学者认为 PUBS 为无症状尿路感染,并不引起病人病情的加重与减轻,无需针对性强化治疗。但也有学者认为如病人患有严重基础疾病,或严重并发症如脓毒症者,需积极治疗,即给予酸化尿液、抗生素治疗等。导尿管相关性感染病原菌以革兰阴性杆菌为主,对含酶抑制剂等抗生素敏感性较好,可指导临床用药。然而,目前尚无明确的 PUBS 治疗指导。
 
另外,相对于治疗 PUBS 而言,多数学者认为加强导尿管的护理,控制尿路感染及便秘等诱因对于 PUBS 的预防更为重要。
 
总而言之,PUBS 是一种良性的、影响不大的临床表现,绝大部分患者都是无症。由于尿袋颜色变紫容易引起患者家属的关切和质疑,若医护人员缺乏对紫色尿袋综合征的了解,可能会影响与患者家属的沟通和交流。故医护人员在了解上述机制后,若遇到类似情况可做好相应的治疗措施,可减少由此引起的恐慌和过度检查。
 

参考资料:

[1] Léo Plaçais, Christian Denier, Purple Urine after Catheterization, N Engl J Med 2019; 381:e33.
[2] Khan Fahad, Chaudhry Muhammad A, Qureshi Noorulain et al. Purple urine bag syndrome: an alarming hue? A brief review of the literature. Int J Nephrol, 2011, 2011: 419213.
[3] Kalsi Dilraj S, Ward Joel, Lee Regent et al. Purple Urine Bag Syndrome: A Rare Spot Diagnosis. Dis Markers, 2017, 2017: 9131872.
[4] Sabanis Nikos, Paschou Eleni, Papanikolaou Panagiota et al. Purple Urine Bag Syndrome: More Than Eyes Can See. Curr Urol, 2019, 13: 125-132..
[5] 张路,崔欣,王瑶,等。肺炎克雷伯菌相关紫色尿袋综合征一例并文献复习 [J]. 中国医学科学院学报,2018, 40 (001):136-138.

来自: 检验时间 | 作者:小Y
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