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一例少见的皮肤诺卡氏菌感染

归去来兮 2020-10-23 68人围观 医学


作者 | 贾宇驰

单位 | 天津医科大学第二医院感染性疾病研究所



01
前  言



诺卡菌属(Nocardia)是一类广泛存在于自然界的放线菌。其感染造成的诺卡菌病(nocardiosis)临床较为少见,主要发生在肺、脑或皮肤软组织感染,是一种机会致病菌。


皮肤软组织感染的患者,临床常会采集脓液、感染组织等标本进行细菌培养。而本例患者的主治医生这天一大早特地来实验室询问,患者两次伤口脓液细菌培养均阴性,但伤口仍在快速恶化,这可如何是好?


02
案例经过



患者入院前9天出现左下肢肿胀,入院前1天高烧达38.4℃,左小腿红肿、疼痛难忍,比右小腿腿围明显增粗,因此收治入院。患者自身有糖尿病、高血压、乙肝病史及肾病综合征3个月病史,持续服用甲强龙和雷公藤。


入院后查体白细胞总数达19.6×10ˆ9/L,血沉90mm/h。考虑到左下肢软组织感染,医生及时行局部切开引流,排出深红色糊状脓液70ml左右;溃疡组织切片病理学检查,见炎性肉芽组织及坏死组织。


而患者在引流术后,接受头孢地嗪+甲硝唑的经验性用药,高热转为间歇性发热,总体状况也较稳定,但伤口毫无好转趋势反而继续溃烂。因患者的血培养与伤口脓液细菌培养皆为阴性,医生无法针对性用药,只能靠每日清创引脓治疗,十分焦急。



听了医生的叙述,我马上带上无菌拭子、载玻片和血平皿培养皿、沙堡弱琼脂培养皿到患者病房准备进行床旁采样和实时接种。揭开纱布我震惊地发现短短十几天时间,创口已深可见骨,但患者痛感不明显。


为了提高检出率,我采取多点采样,不仅蘸取脓液,还刮取伤口边缘的溃烂组织,每份标本同时接种两个血平皿+一个沙堡弱琼脂培养皿的同时,涂抹多张载玻片,以备直接染色观察。


标本拿回实验室后,我将一半血平皿放进厌氧袋中进行厌氧培养,其他平皿放进普通CO2温箱。然后将直接涂片的载玻片分三种方法处理:直接KOH压片观察菌丝+革兰染色+抗酸染色,不遗漏任何一点线索。


功夫不负有心人,终于在一张革兰染色涂片中,我发现了一些染色阴阳性不均匀的杆菌。我马上标注了同部位采样的培养皿,等待培养结果。



在培养20个小时后,所有平皿没有任何菌落生长,我们只能继续等待。48小时后,仍没有菌落出现,但因为此次直接涂片已找到细菌,我没有出具培养阴性结果,而是决定继续延长培养时间。


终于在培养近50个小时后,普通CO2温箱的标注血平皿上出现了针尖样菌落,在培养了将近72小时后,菌落生长终于达到可以进行鉴定的程度。






我首先观察菌落形态:血平皿上菌落呈直径约1~2 mm的白色石膏样菌落,发出泥土味,表面干燥粗糙,边缘深入培养基表面,难以用接种环挑取或推动,革兰染色呈革兰阳性杆菌。


此时我已经可以凭经验,根据培养时长和菌落特征推测这是一种分枝杆菌或放线菌,下一步需进行抗酸染色和弱抗酸染色,此菌弱抗酸染色阳性而抗酸染色阴性,是诺卡氏菌的典型特征。



因为自动细菌鉴定仪存在对少见菌鉴定的局限性,我们第一时间进行纸片法手工药敏,争分夺秒为临床用药提供依据。同时采取PCR检测方法进行16srRNA的测定,显示此菌的基因序列与——盖尔森基兴诺卡氏菌(Nocardia cyriacigeorgica)ATCC14759的同源性为100%。


至此,我们终于断定这位患者的感染是由诺卡菌引起的皮肤脓肿诺卡菌病,药敏结果为对磺胺甲噁唑、利奈唑啉、米诺环素、阿米卡星、亚胺培南敏感;对万古霉素、替考拉宁、青霉素、苯唑西林、克林霉素、头孢曲松、红霉素耐药。


临床医生根据我们提供的细菌鉴定与药敏结果,将用药方案改为:口服复方磺胺甲噁唑片+米诺环素,同时静脉注射利奈唑胺,伤口涂抹外用磺胺嘧啶银乳膏治疗,伤口明显好转,患者体温和白细胞也降至正常水平,2周后伤口愈合明显,患者顺利出院。


03
案例分析



为难治性感染提供微生物学证据,一直是微生物检验工作的一大难点,尤其一些少见的机会致病菌、苛养菌、真菌需要通过有针对性的特殊培养方法、温度、环境与营养材料,常在普通细菌培养工作中发生漏检。


在日常工作中,对于宝贵的培养材料(如脑脊液)以及特殊病例培养标本,常采用血培养瓶培养,但血培养仪同样会受到采样质量、样本菌量的限制,以及仪器报阳而涂片与后续培养找不到细菌的问题。因此我们相比依赖仪器与特殊培养瓶,更注重样本采集的合格与样本的直接染色镜检。


对于皮肤软组织感染的细菌培养标本采集,排出的脓液通常含有大量的脓细胞、白细胞,其中细菌基本已被细胞吞噬杀死,因而会降低培养阳性率。因此感染部位除采集脓液外,感染溃烂边缘的软组织以及深部组织也有进行细菌培养的必要。


其次在培养方法上,我们一直强调要把实验室检验工作与患者临床症状充分结合起来。许多少见菌的感染会在伤口行成特殊症状(如部分放线菌会在伤口行成黑灰色渣状硫黄样颗粒[1]),而部分患者的病史也会对特殊细菌培养提供思路(如在私人诊所进行整容的患者面部伤口易感染非结核分枝杆菌[2-3];长期患糖尿病、服用激素、患自身免疫病、AIDS患者、免疫功能低下的患者,更易感染各种机会致病菌[4])。


而特殊微生物培养成功后,后续的鉴定、药敏实验也是一大挑战。常用的鉴定方法,如手工生化鉴定、自动细菌鉴定仪鉴定,都会有一定限制,反复的失败、再操作会严重延长患者的有效诊治时间。


因此我们常在第一时间使用分子生物学鉴定法,有条件的也可以使用质谱鉴定仪,争取在最短时间明确致病微生物。在鉴定的同时,根据本科室临床现有的抗生素,有明确指向性的进行手工药敏实验。


此次病例,因弱抗酸染色后已经可以在一定程度上确定是诺卡菌属感染,通过相关文献的经验用药报道,我们第一时间通知临床在确切的药敏实验结果报出前,可以考虑将头孢地嗪改为磺胺类抗生素,为患者争取更多的治疗时间。


04
总  结



临床微生物检验工作近年来一直在飞速发展,各种先进的仪器设备也在很多方面逐渐解放人工。但作为一个真正的检验人,经验、思维以及各种基本功都是不能被机器取代的。把日常的检验工作与临床工作紧密结合,锤炼扎实的基本功的同时也不断吸收新知识,永远争取第一时间为临床患者提供准确的诊断与用药依据。


专家点评

本病例报道描述详细、清晰,工作思路明确,对临床少见的机会致病菌造成的特殊感染的诊断、用药有很高的参考价值。


祁伟教授  天津医科大学第二医院感染性疾病研究所 




【参考文献】

[1] Hasan Shojaei,AbdolrazaghHashemi,Parvin Heidarieh,Saeid Eshraghi,Ali-Reaza Khosravi,Abass DaeiNaser. Clinical isolation of Nocardia cyriacigeorgica from patientswith various clinical manifestations, the first report from Iran[J].Medical Mycology Journal,2011,52(1).

[2]暴芳芳,孙勇虎,孙乐乐,周桂芝,刘永霞,刘红,张福仁.注射美容致龟分枝杆菌感染一例附文献复习[J].中国麻风皮肤病杂志,2019,35(03):160-162.

[3]金江,贾军,丁晓岚,陈雪,孙青苗,徐健楠,薛晨红,杜娟,蔡林,张建中.散发性皮肤非结核分枝杆菌感染37例回顾研究[J].北京大学学报,2015,47(06):939-944.

[4] Ambrosioni J, Lew D, GarbinoJ.  Nocardiosis: updated clinical review and experience at a tertiarycenter[J]. Infection ,2010, 38: 89–97.


END

来自: 检验医学 | 作者:贾宇驰
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