一例少见的皮肤诺卡氏菌感染

作者 | 贾宇驰

单位 | 天津医科大学第二医院感染性疾病研究所

诺卡菌属（Nocardia）是一类广泛存在于自然界的放线菌。其感染造成的诺卡菌病（nocardiosis）临床较为少见，主要发生在肺、脑或皮肤软组织感染，是一种机会致病菌。

皮肤软组织感染的患者，临床常会采集脓液、感染组织等标本进行细菌培养。而本例患者的主治医生这天一大早特地来实验室询问，患者两次伤口脓液细菌培养均阴性，但伤口仍在快速恶化，这可如何是好？

患者入院前9天出现左下肢肿胀，入院前1天高烧达38.4℃，左小腿红肿、疼痛难忍，比右小腿腿围明显增粗，因此收治入院。患者自身有糖尿病、高血压、乙肝病史及肾病综合征3个月病史，持续服用甲强龙和雷公藤。

入院后查体白细胞总数达19.6×10ˆ9/L，血沉90mm/h。考虑到左下肢软组织感染，医生及时行局部切开引流，排出深红色糊状脓液70ml左右；溃疡组织切片病理学检查，见炎性肉芽组织及坏死组织。

而患者在引流术后，接受头孢地嗪+甲硝唑的经验性用药，高热转为间歇性发热，总体状况也较稳定，但伤口毫无好转趋势反而继续溃烂。因患者的血培养与伤口脓液细菌培养皆为阴性，医生无法针对性用药，只能靠每日清创引脓治疗，十分焦急。

听了医生的叙述，我马上带上无菌拭子、载玻片和血平皿培养皿、沙堡弱琼脂培养皿到患者病房准备进行床旁采样和实时接种。揭开纱布我震惊地发现短短十几天时间，创口已深可见骨，但患者痛感不明显。

为了提高检出率，我采取多点采样，不仅蘸取脓液，还刮取伤口边缘的溃烂组织，每份标本同时接种两个血平皿+一个沙堡弱琼脂培养皿的同时，涂抹多张载玻片，以备直接染色观察。

标本拿回实验室后，我将一半血平皿放进厌氧袋中进行厌氧培养，其他平皿放进普通CO₂温箱。然后将直接涂片的载玻片分三种方法处理：直接KOH压片观察菌丝+革兰染色+抗酸染色，不遗漏任何一点线索。

功夫不负有心人，终于在一张革兰染色涂片中，我发现了一些染色阴阳性不均匀的杆菌。我马上标注了同部位采样的培养皿，等待培养结果。

在培养20个小时后，所有平皿没有任何菌落生长，我们只能继续等待。48小时后，仍没有菌落出现，但因为此次直接涂片已找到细菌，我没有出具培养阴性结果，而是决定继续延长培养时间。

终于在培养近50个小时后，普通CO₂温箱的标注血平皿上出现了针尖样菌落，在培养了将近72小时后，菌落生长终于达到可以进行鉴定的程度。

我首先观察菌落形态：血平皿上菌落呈直径约1~2 mm的白色石膏样菌落，发出泥土味，表面干燥粗糙，边缘深入培养基表面，难以用接种环挑取或推动，革兰染色呈革兰阳性杆菌。

此时我已经可以凭经验，根据培养时长和菌落特征推测这是一种分枝杆菌或放线菌，下一步需进行抗酸染色和弱抗酸染色，此菌弱抗酸染色阳性而抗酸染色阴性，是诺卡氏菌的典型特征。

因为自动细菌鉴定仪存在对少见菌鉴定的局限性，我们第一时间进行纸片法手工药敏，争分夺秒为临床用药提供依据。同时采取PCR检测方法进行16srRNA的测定，显示此菌的基因序列与——盖尔森基兴诺卡氏菌（Nocardia cyriacigeorgica）ATCC14759的同源性为100%。

至此，我们终于断定这位患者的感染是由诺卡菌引起的皮肤脓肿诺卡菌病，药敏结果为对磺胺甲噁唑、利奈唑啉、米诺环素、阿米卡星、亚胺培南敏感；对万古霉素、替考拉宁、青霉素、苯唑西林、克林霉素、头孢曲松、红霉素耐药。

临床医生根据我们提供的细菌鉴定与药敏结果，将用药方案改为：口服复方磺胺甲噁唑片+米诺环素，同时静脉注射利奈唑胺，伤口涂抹外用磺胺嘧啶银乳膏治疗，伤口明显好转，患者体温和白细胞也降至正常水平，2周后伤口愈合明显，患者顺利出院。

为难治性感染提供微生物学证据，一直是微生物检验工作的一大难点，尤其一些少见的机会致病菌、苛养菌、真菌需要通过有针对性的特殊培养方法、温度、环境与营养材料，常在普通细菌培养工作中发生漏检。

在日常工作中，对于宝贵的培养材料（如脑脊液）以及特殊病例培养标本，常采用血培养瓶培养，但血培养仪同样会受到采样质量、样本菌量的限制，以及仪器报阳而涂片与后续培养找不到细菌的问题。因此我们相比依赖仪器与特殊培养瓶，更注重样本采集的合格与样本的直接染色镜检。

对于皮肤软组织感染的细菌培养标本采集，排出的脓液通常含有大量的脓细胞、白细胞，其中细菌基本已被细胞吞噬杀死，因而会降低培养阳性率。因此感染部位除采集脓液外，感染溃烂边缘的软组织以及深部组织也有进行细菌培养的必要。

其次在培养方法上，我们一直强调要把实验室检验工作与患者临床症状充分结合起来。许多少见菌的感染会在伤口行成特殊症状（如部分放线菌会在伤口行成黑灰色渣状硫黄样颗粒^[1]），而部分患者的病史也会对特殊细菌培养提供思路（如在私人诊所进行整容的患者面部伤口易感染非结核分枝杆菌^[2-3]；长期患糖尿病、服用激素、患自身免疫病、AIDS患者、免疫功能低下的患者，更易感染各种机会致病菌^[4]）。

而特殊微生物培养成功后，后续的鉴定、药敏实验也是一大挑战。常用的鉴定方法，如手工生化鉴定、自动细菌鉴定仪鉴定，都会有一定限制，反复的失败、再操作会严重延长患者的有效诊治时间。

因此我们常在第一时间使用分子生物学鉴定法，有条件的也可以使用质谱鉴定仪，争取在最短时间明确致病微生物。在鉴定的同时，根据本科室临床现有的抗生素，有明确指向性的进行手工药敏实验。

此次病例，因弱抗酸染色后已经可以在一定程度上确定是诺卡菌属感染，通过相关文献的经验用药报道，我们第一时间通知临床在确切的药敏实验结果报出前，可以考虑将头孢地嗪改为磺胺类抗生素，为患者争取更多的治疗时间。

临床微生物检验工作近年来一直在飞速发展，各种先进的仪器设备也在很多方面逐渐解放人工。但作为一个真正的检验人，经验、思维以及各种基本功都是不能被机器取代的。把日常的检验工作与临床工作紧密结合，锤炼扎实的基本功的同时也不断吸收新知识，永远争取第一时间为临床患者提供准确的诊断与用药依据。

【参考文献】

[1] Hasan Shojaei,AbdolrazaghHashemi,Parvin Heidarieh,Saeid Eshraghi,Ali-Reaza Khosravi,Abass DaeiNaser. Clinical isolation of Nocardia cyriacigeorgica from patientswith various clinical manifestations, the first report from Iran[J].Medical Mycology Journal,2011,52(1).

[2]暴芳芳,孙勇虎,孙乐乐,周桂芝,刘永霞,刘红,张福仁.注射美容致龟分枝杆菌感染一例附文献复习[J].中国麻风皮肤病杂志,2019,35(03):160-162.

[3]金江,贾军,丁晓岚,陈雪,孙青苗,徐健楠,薛晨红,杜娟,蔡林,张建中.散发性皮肤非结核分枝杆菌感染37例回顾研究[J].北京大学学报,2015,47(06):939-944.

[4] Ambrosioni J, Lew D, GarbinoJ.  Nocardiosis: updated clinical review and experience at a tertiarycenter[J]. Infection ,2010, 38: 89–97.