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检验结果与临床不符,到底是谁的错?

归去来兮 2020-9-23 72人围观 杂谈


作者:徐奕胜
单位:赣南医学院第二附属医院


在临床检验工作中,检验前和检验中的一些谜之操作,可谓是花样百出,最终导致检验人员一头雾水的看着异常的检验结果,有的一眼看穿真相,有的却百思不得其解。今天列举一些案例,一起探讨下那些谜之操作导致的检验结果与临床不符现象。

01



儿童,男,13岁,临床诊断:腹痛。生化结果:随机血糖13.0mmol/L,余基本正常。复查血糖亦是如此。当时自己首先想到的是同侧输液采血,于是电联临床,采血护士表示,确定输液前抽血。


同时,自己观察检验结果,只有血糖高,如果是输液同侧采血,那有些项目必然会受稀释影响而减低。再次电联临床,患儿入院之前,吃过什么或为什么入院,此时真相才出来,临床解释:患儿上午在某卫生院输液(含有葡萄糖液体),感觉效果不佳,中午转而入我院诊治。




解析


由于体循环缘故,输液后不应立即采集静脉血,否则输液成分(葡萄糖、氯化钠等)影响生化结果(如血糖飙升、总蛋白白蛋白被假性稀释降低等)。


02



体检中心同学问:为什么九点多上机的标本,血糖做的结果都普遍偏低,试剂足够且未过期,质控在控,标本正常未见溶血等异样。后询问得知:体检中心采血护士很早就开始上班,由于大部分体检人员很早就空腹过来,基本上采血站在早上7点半左右会全部采集完毕,等检验人员8点上班后再一起送检。检验人员进入科室,开机清洗、加试剂、质控过关,再把离心好的标本上机,都是需要时间,而全血细胞在这段时间都是一直在消耗能量,能量来源恰恰是血糖。




解析


归根结底,这是一个标本检验时效性的问题。室温下糖酵解会使未分离血清的血液样本中的葡萄糖以每小时5%~7%(0.28~0.56mmol/L)的速度下降。另外,体外糖酵解的速度会因为白细胞增多或细菌污染而增快。


03



甲亢和正常人的标本FT3结果均超线性,排除标本、仪器因素。昨日正常结果拿来复查,竟也超线性?后发现,FT3试剂盒有气泡。




解析


FT3为竞争法,反应曲线中的信号值和浓度呈负相关,换言之,信号之越低,其浓度就越高。电化学发光试剂,在上机前,需对试剂进行检查,避免试剂在冰箱保存过程中被打翻产生气泡而干扰结果。


04



生化结果:ALP 5 U/L,Ca 0.5 mmol/L,K+ 22.0 mmol/L,排除仪器、标本溶血或黄疸等因素。后调查发现,生化管血液不足,EDTA-K2管血液倒入少许到生化管。




解析


高钾、低钙、低ALP现象,首先要考虑EDTA-K2管的干扰。EDTA螯合了Ca2+,使血钙结果降低;同时,EDTA还螯合了ALP试剂中的辅助因子Mg2+,故ALP降低。EDTA-K2可使电解质的K离子极度升高,这不难理解。


除了采血管相互倒血情况,高钾、低钙现象也可见于:EDTA管第一个采集,边采集过程中边混匀,致使采血针携带少量EDTA-K2抗凝剂,进而污染下一管生化管。在与临床护士沟通中得知:EDTA管只需2mL,而生化管最少需要3~4mL,故先采集EDTA管,而后采集生化管,松压脉带后,采血针回流的1mL左右血液又可以进一步“凑齐”生化管所需血液。听完,自己只有一种想法:堪称完美的“错误”操作! 


05



老年男性患者,良性前列腺增生,头发稀少而服药,PSA为10ug/L(参考范围0~4ug/L),一段时间后PSA为4.5ug/L。后发现服用药物为非那斯提。




解析


药物对该患者的PSA影响较大。非那斯提最初是用来治疗前列腺肥大的处方药,它阻断从睾丸酮转换到二氢睾丸酮的酶(导致PSA降低的关键),只是后来发现非那斯提有防止男性典型秃顶的副作用,进一步将此药物再开发,将非那斯提作为脱发的治疗剂。


06



检验前错误操作:患者做凝血检查,用了EDTA管采血,发现错误,便将EDTA血液倒入枸橼酸钠凝血管。APTT>100S、PT>50S、TT>60S升高明显,而Fbg、D-D二聚体正常。




解析


EDTA能将钙离子络合而完全拮抗,枸橼酸钠只是部分结合钙离子,钙离子在两种类型抗凝管中被结合的所剩无几,且加之APTT、PT测试原理中均需要Ca2+参与,故APTT、PT升高异常明显。TT的升高有认为是:EDTA抑制或干涉纤维蛋白凝块形成时纤维蛋白单体聚合,对凝血因子V的保护性较差导致,这个还值得考究。


07



检验前错误操作,抽血不畅,将生化管部分血液倒入凝血管,导致APTT 76S、PT 38S、TT 30S,而Fbg减低,D-D二聚体正常。患者无任何出血症状,未使用药物。




解析


生化管分离胶内含促凝剂,使血液凝固,消耗了部分凝血因子,使得APTT、PT、TT升高,Fbg降低,而未有纤维蛋白溶解,故D-D二聚体正常。另外,即便未将血液互相倾倒情况,抽血不畅,也会使得凝血管有小凝块,用竹签可挑出小凝块,也会干扰凝血结果。



08



患者因意识模糊入院,女,75岁,电解质结果:Na+ 162mmol/L↑,Cl- 125mmol/L↑,住院3天后,临床禁食患者喜爱汤类,Na+ 和Cl-恢复正常,意识变清醒。




解析


患者高钠、高氯是由于入院前10小时内,喝三种不同种类的汤各两碗,总钠摄入量达1338~1873mmol/L,经过体内稀释依然高钠和高氯。意识模糊的原因在于钠的高渗作用使脑细胞脱水所致。


09



TT3重复性不佳,同一样本随放置时间的延长TT3结果持续升高,间隔一小时复测,结果偏高10%。




解析


样本离心时间不足引起的TT3结果偏差。3500转、3分钟检测结果偏高;3500转、6分钟,样本没有出现偏差。故肉眼未见异常的标本,不一定就是好标本,也许离心时间不足也会影响结果。譬如APTT的检测,其离心速度和时间都不低于3000转、10分钟,目的是为了获得乏血小板血浆,因为血小板的数量和功能对APTT影响非常明显。


10



同一患者,上午WBC总数1.7×109/L,下午WBC总数4.3×109/L,一天之内相差如此之大,引起临床质疑检验科结果准确性。患者全身偏黄、伴发热入院,检验科分别对两份标本血涂片,镜下结果与仪器基本一致。后期患者WBC总数维持在4~5×109/L。



解析


患者上午的血常规出现了白细胞“附壁”现象。静脉采血检测的WBC为循环池WBC,当机体受到病理性因素影响时,边缘池和循环池之间的白细胞数动态平衡就会被打破,使得白细胞转移黏附于(边缘池)微静脉血管壁,进而导致循环池白细胞数量出现假性降低。经过治疗后,贴壁的白细胞又重新以游离的方式出现在外周血,故白细胞数上升。


【总结】


以上所列举事情只是我们工作中的冰山一角,其他的如:异嗜性抗体或服用生物素等导致生化、发光、免疫一些项目结果异常;透析患者高凝的血清;输注脂肪乳导致的假性脂血等等,这些情况难免会遇到,当出现检验结果与临床情况不符,或被临床质疑时,在排除自身因素后,应积极寻找原因,努力探寻真相,做一名合格的检验师,为临床和患者提供一份准确的检验报告。


【参考文献】


[1]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程第4版[M].北京:人民卫生出版社,2015

[2]夏薇,陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015

[3]顾兵,张晓宁,黄朝晖,马萍.临床检验结果案例解析[M].长沙:中南大学出版社,2017


来自: 检验医学网 | 作者:徐奕胜
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