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三大类急性心梗的心脏标记物,你了解多少?|临床必备

归去来兮 2020-7-31 49人围观 技术


心脏标志物是反映心脏疾病的生物化学指标,有助于心肌损伤,特别是急性心肌梗死(AMI)的早期诊断、临床分层和预后评估。中国人民解放军空军总医院的刘潮中教授对急性心肌梗死的心脏标志物进行了全面介绍。


心肌标记物分类

AMI的心肌标记物可分为三大类:

I类代表心肌组织损伤或坏死的标记物升高;

II类代表心功能受损、心衰或血流动力学障碍的标记物升高;

III类代表心肌组织或血管炎症反应的标记物升高。

心肌损伤的早期标记物在AMI诊断中尤为重要。

心肌损伤早期标记物

表1 心肌损伤部分早期标志物

1. 肌红蛋白

优点:最早升高;阴性有助于除外AMI;有助于对发生再梗死和梗死范围扩展的判断;有助于溶栓成功的判断。

缺点:特异性差,与骨骼肌有交叉;肾功能影响代谢清除。

2. 肌酸激酶同工酶(CK-MB)

早期通过酶活性检测,单位U/L,干扰因素多,准确度差;

现在通过直接测量质量,单位μg/L;高度敏感和准确,检测时间最短可仅用7min。

表2 CK同工酶在人体组织的分布

3. 乳酸脱氢酶(LDH)同工酶

表3 LDH的种类分布

4. 肌钙蛋白

表4 肌钙蛋白的亚型和特点

表5 几种自动免疫分析仪测定cTn的性能

(1)cTn T和cTn I的临床应用选择

cTn T或cTn I在检测心肌损伤时的临床价值相同;

cTn T只有一家厂商生产,其结果具有可比性,因此临床研究和应用评价规模比较大,文章较多;

cTn I因多家厂商生产,标准化问题尚未得以解决,各测定系统间的测定结果难以相互比较,因而临床研究和应用评价规模相对较小。

(2)超敏肌钙蛋白(Hs-cTn)

2007年开始广泛用于临床,现已是ACS指南Ia类推荐应用的心肌损伤标志物:

Hs-cTn在心肌损伤后1~3h可检测到有临床意义的增高;

临床胸痛疑似急性冠脉综合征(ACS)患者,若心电图无明显异常,hs-cTn未高于参考范围上限,可间隔2~4h观察hs-cTn的变化;

连续检测cTn时,若相邻两时间点(例如间隔2~4h)的hs-cTn变化≥20%,可认为很可能是急性、进行性心肌损伤;小于20%可除外心肌的损伤。

图1 cTn与hs-cTn检测范围

图2 Hs-cTn在ACS诊断中的应用流程

(3)cTn在ACS中的临床意义

确定诊断:尤其在胸痛鉴别诊断中尤为重要;

危险分层:为治疗方案的选择和确定提供依据;

评估预后:升高的程度、速度和持续时间直接影响预后;

指导治疗:为判断治疗效果提供有限的依据。

(4)cTn在临床诊断中的应用

心肌损伤量的评估;

心肌炎的诊断;

心肌创伤的诊断(手术或外伤);

围手术期的心脏并发症;

严重脓毒血症或由此导致的心衰;

充血性心功能不全;

药物或毒物引起的心肌损伤;

治疗效果的观察。

表6 除ACS外,引起肌钙蛋白升高的疾病或情况

5. 心型脂肪酸结合蛋白(hFABP)

hFABP于1991年便开始在临床试用,检测AMI的灵敏度较高(93%),但特异性偏低(约43%)。hFABP在症状发作后20min可以被检测到。最大浓度在胸痛发作后3~5h出现,在20h内恢复正常基线值。

hFABP在心脏和骨骼肌中都有不同程度地表达,肌红蛋白/hFABP比率被用于更好地区别心脏和肌肉特异性损伤。比值为5被认为具有心脏特异性,而比值在21~70之间表明更倾向于骨骼肌损害。

心功能受损标记物——利钠肽

表7 心衰标志物分类

1956年,Kisch和Henry分别证实心脏具有内分泌功能。随后,A型利钠肽(ANP)、B型利钠肽(BNP)和C型利钠肽(CNP)分别于1981年、1988年和1990年发现。

图3 利钠肽代谢途径

表8 利钠肽的生物半衰期

(1)利钠肽的主要生理功能

肾脏:增加肾小管滤过,抑制钠重吸收,进而促进排钠利尿;

血管:舒张平滑肌,降低血压;减轻心脏负荷;抗血管组织增生和纤维化;

内分泌系统:抑制RAS系统活性;抑制内皮素、血管加压素活性;

神经系统:抑制中枢和外周的交感神经活性;

心脏:抗心肌细胞脂肪分解和抑制心肌细胞肥大;抑制成纤维细胞DNA合成和细胞增殖;

其他作用:参与凝血系统和纤溶系统调节;保护内皮功能。

图4 BNP和NYHA分级的关系

(2)心脏利钠肽的临床意义

急性心肌损伤预后评价:预测心功能和死亡率;心肌损伤量的参考指标之一;

心衰诊断:不论射血分数下降心衰(HFrEF),射血分数中间值心衰(HFmEF)还是射血分数保留心衰(HFpEF),诊断的前提是利钠肽升高;

心衰预后评价:复发率和死亡率;

ACS的风险分级;

治疗效果检测:浓度变化与治疗效果相关。

(3)影响利钠肽结果的因素

温度:室温下4h内稳定;

年龄:有研究认为60岁以上人群的“正常值”可设为年龄+正常值;

肾功能:与eGFR呈负相关;

药物:激素、甲状腺素、ARB、利尿剂、β-受体阻滞剂等;

生理周期:妊娠、月经。

心肌和血管炎症标记物——C反应蛋白(CRP)

C反应蛋白(CRP)的作用包括:激活补体;增加分子间粘度;增加吞噬细胞对LDL的吞噬;刺激NO的生成;影响纤溶系统等。

ACS的发生与炎症反应密切相关,在心肌损伤后几小时就可出现CPR升高。并且其“窗口期”短,有利于早期ACS的诊断。超敏C反应蛋白(Hs-CPR)可以更早地发现炎症反应。

小结

正确合理应用心肌损伤标记物以利于ACS的诊断、治疗和预后评估:

心肌损伤标记物升高是ACS风险评估的关键指标;

hFABP,MYO和Hs-cTn有利于早期诊断ACS(症状发作后20~60min),尤其是NSTE-ACS;

hFABP,MYO和CK-MB的酶峰前移是判断血管开通的关键指标之一。尤其在非介入治疗时;

CK-MB(质量)可用于心肌细胞坏死的定量分析;

BNP或NT-proBNP有利于判断ACS合并心功能不全;

Hs-CRP利于判断冠心病的稳定与不稳定性。


来自: 医脉通
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