血培养污染的真真假假

血培养是败血症诊断的金标准，而标本污染给临床诊断带来挑战，增加医疗服务的负担。虽然存在污染菌致假阳性可能，但血培养标本污染率应控制在3%以下, 而这一标准也被国内外学者普遍接受。降低血培养标本污染率已经成为临床和检验科共同的质量控制指标。标本采集过程中的无菌条件是保证标本不受污染的关键因素, 涉及到的相关因素也较多。

新生儿系G2P1+1,胎龄33+2周，出生体重1850g；因“胎儿窘迫？脐带先露”剖宫产出生，羊水III°，患儿出生时予初步复苏， Apgar评分1分钟、5分、10分：为9分、10分、10分，生后无青紫、气促、及呼吸困难，神经系统正常及原始反射可正常引出。床旁血气分析：PH 7.118，PO₂ 49mmHg，PCO₂ 61.1 mmHg，SpO₂ 74%。母孕史：此次为自然受孕，规律产检无异常；产前孕母有产前发热，体温38.9℃。完善相关检测，系母有发热表现，完善直肠拭子培养。第二日检验科回报血培养结果鉴定为B族链球菌，与其母直肠拭子培养结果相同，故诊断B组链球菌（无乳链球菌，Group B Streptococci,GBS）感染相关性新生儿早发性败血症。7日后患儿复测血培养为粪肠球菌，检验科与临床沟通后得知患儿临床表现尚可，无发热、咳嗽等症状，且患儿复测血常规以及超敏C反应蛋白和PCT降至正常。临床医生和检验科沟通后，采取主动监测。采集患儿消毒前后血培养采集处皮肤样本，并再次复测血培养。

一、事件回顾

1、采集标本操作过程回顾：

患儿血培养标本分别由2名护士单独在7.24、8.1、8.3不同时段采集，8.1和8.3为同一名采集护士。第二次和第三次标本采集部位为肘正中静脉，无从留置针处采集血标本现象。皮肤消毒均使用酒精-碘酊-酒精消毒顺序，不排除消毒液未待干就操作的可能，血培养瓶口为碘伏消毒，从肘正中静脉釆血的护士存在穿刺前用手指触摸穿刺点再次定位的可能。

2、采集工具收集：

查看并检查病区近期所有使用的碘伏、棉签及血培养瓶，所在有效期内，外包装无破损现象。

3、微生物室了解情况：

试验室采用的是自动化血培养仪，科室送检标本后无需人工操作即放入仪器中，如有细菌生长时仪器会自动报警，可以排除检验人员操作导致的污染。其他科室送检的血标本无异常现象发生。

二、分析事件

准确的血培养是精确诊断和有效治疗的前提，假阳性的结果无疑会造成诊断错误和抗菌药物的错误使用，误导临床治疗，延误患者病情，而临床上对于标本采集却并不尽如人意，标本的污染率还是比较高的。特别是标本污染率高时临床医生会逐渐怀疑培养结果，进而不太愿意送血培养而直接经验性使用抗生素直接治疗，因为每一次的血培养的成本还是比较高的而且还需要等好几天才会有结果，一般来说医生和患者都没有这个耐心等待结果。而这无疑是目前临床抗生素滥用的重要原因。

在我们的日常工作中也经常会检出一些不太明确是否为病原菌的细菌，比如微球菌属、棒状杆菌属、芽孢杆菌属、气球菌、丙酸杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。大量的证据表明，皮肤定植菌群是血培养最常见的污染细菌，说明标本污染的主要原因是皮肤消毒不彻底。

从护士、患儿、管理与环境、材料等方面分析原因：

（1）护士：回访护士采血过程，责任护士无助手辅助，一人采集血标本；采集操作过程中消毒不规范，未严格按照正确皮肤消毒时间以及正确消毒处理血培养瓶口。

（2）患儿：血标本采集时未实施清洁，患儿身上胎脂及污垢多；相对比成年人，患儿血管小。

（3）管理与环境：患儿多，护士工作繁忙，加之监督力度不够，责任护士自身感染知识有限等因素影响，责任护士未按照规范性采血流程实施。为明确判断，我们采取同一患者两个部位同时采集进行主动筛查，排除皮肤定植菌。通过这件事的调查处理，为降低科室血培养标本采集时污染率，医院后续对护理小组加强了规范化操作的培训和考核，避免此类事件发生。

血培养标本采集规范中要求穿刺处皮肤消毒三步法为：

第一步：75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，待干30s以上；

第二步：1%-2%碘酊作用30s或1%碘伏作用60s，从穿刺点向外画圈消毒，消毒区域直径达5cm以上；

第三步：75%乙醇擦拭碘酊或碘伏消毒过的区域进行脱碘。

卫生部在 2017 年9月发布了《临床微生物实验室血培养操作规范》中指出，培养瓶瓶口消毒需在静脉穿刺点选定后, 再去除血培养瓶的塑料瓶帽（切勿打开金属封口环和胶塞），橡胶瓶口需使用 75%乙醇或 70% 异丙醇消毒，自然干燥 60s。碘伏对橡胶有一定的腐蚀（氧化作用），为了避免污染，所以不建议用碘伏，而是直接用酒精消毒瓶口。《临床护理实践指南》一书中未对血培养标本采集时血管的选择有明确的要求。作者个人认为小儿采集血培养标本应优先选择易穿刺的血管，长时间反复穿刺相对容易污染。

判断是感染还是污染，临床上需要结合临床症状、血常规、CRP、PCT 等感染性的指标来综合判断。对于双瓶，如果单对报阳，首先考虑污染。为准确判读血培养结果，成人最好采集多套（每套为需氧瓶和厌氧瓶各 1 个），而儿童因很少发生厌氧菌感染，因此应采用两个部位单瓶采集血标本并结合临床表现来综合判断。

【参考文献】

[1] 中华预防医学会医院感染控制分会.临床微生物标本采集和送检指南[J].中华医院感染学杂志,2018,28(20):3192-3200. 

[2] 中华人民共和国卫生部，中国输血技术操作规程[M].天津:天津科学技术出版社，1998:71-71

[3]  中华人民共和国卫生部.临床护理实践指南 (2011版) [M].北京:人民军医出版社, 2011

[3] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.临床微生物实验室血培养操作规范 (WS/T 503-2017) [S/OL].[2018-09-01].http://www.nhc.gov.cn/wjw/s9492/wsbz.shtml