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新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第一版至第六版的制修订历程 ...

面气灵 2020-3-4 575人围观 杂谈


作者:蒋荣猛

中华传染病杂志, 2020,38:网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn311365-20200220-00096


自2019年12月起,武汉市出现了新型冠状病毒肺炎疫情。随着疫情的蔓延,武汉市以外地区也发现了确诊病例,而且还发现了与武汉市无关联的确诊病例。为了进一步加强对病例的早期发现、治疗,提高救治能力,同时最大可能地减少医院感染的发生,并随着对疾病认识的不断深入,自2020年1月15日至2月19日,国家卫生健康委员会先后共发布了六版新型冠状病毒肺炎诊疗方案[1,2,3,4],将疾病名称从"新型冠状病毒感染的肺炎"改为"新型冠状病毒肺炎",对疾病的临床表现、病例定义不断细化,对诊断流程不断优化和简化,使病例的临床管理更加科学。现将第一版至第六版的制修订过程简述如下。


一、病原学特点


第一版对冠状病毒病原学的描述,是基于对既往冠状病毒理化特性的认识。随着研究的深入,第二版增加"氯己定不能有效灭活病毒",第四版增加了"新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径60~140 nm。其基因特征与严重急性呼吸综合征相关冠状病毒(severe acute respiratory syndrome-related coronavirus,SARSr-CoV)和中东呼吸综合征相关冠状病毒(Middle East respiratory syndrome-related coronavirus,MERSr-CoV)有明显区别。与蝙蝠严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上"。并且"体外分离培养时,2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)96 h左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现,而在Vero E6和Huh-7细胞系中分离培养需约6 d",同时增加了"对紫外线敏感"。



二、流行病学特点


基于疫情开始搜索到的病例,第一版对流行病学特点描述限于"目前收治病例多数有武汉市华南海鲜市场暴露史,部分病例为家庭聚集性发病。"

第四版新增"流行病学特点",并且单独描述。对传染源、传播途径和易感人群一一进行阐述。传染源主要是新型冠状病毒肺炎患者。经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径。亦可通过接触传播。人群普遍易感。老年人及有基础疾病者感染后病情较重,儿童及婴幼儿发病较少。

第五版在第四版的基础上,将传染源改为"目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源"。传播途径改为"经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和消化道等传播途径尚待明确"。

第六版的传播途径将"经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径"改为"经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。""接触"前增加"密切"二字。增加"在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。"

作为一种新病毒,易感人群描述为"人群普遍易感"。



三、临床表现


第四版增加了潜伏期描述"3~7 d,最长14 d",根据流行病学调查结果,第五版修改为"1~14 d,多为3~7 d"。

第一版对症状的描述为"发热、乏力、干咳等",第四版增加"少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状"。随着对重症患者发病过程的认识,第四版强调重症病例多在发病后1周加重,出现呼吸困难,第五版增加"低氧血症"也是重症表现。

第五版单独描述轻型患者,将第四版的"死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者"改为"老年人和有慢性基础疾病者预后差"。

对"多数患者预后良好,少数患者病情危重,甚至死亡"的认识,第一版至第六版没有改变。



四、实验室检查


一直强调淋巴细胞减少与重症有关联。从对"肝酶、肌酶和肌红蛋白升高、凝血功能异常"的认识,逐渐认识到"部分危重者可见肌钙蛋白增高"。

从第四版新增"在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本中检测出新型冠状病毒核酸"到第五版增加"粪便标本"也可检测出新型冠状病毒核酸。

实验室检查,第六版强调"为提高核酸检测阳性率,建议尽可能留取痰液,实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物,标本采集后尽快送检。"

胸部影像学描述从第一版到第六版变动不大。



五、诊断


第一版将病例定义分为"观察病例"和"确诊病例"。

由于越来越多的病例和华南海鲜市场无关,第二版的流行病学史强调"发病前两周内有武汉市旅行史",将观察病例改为"疑似病例",有"发病前两周内有武汉市旅行史"加病毒性肺炎表现即可考虑为疑似病例,删除"3 d抗菌治疗无效",增强了早期发现病例的敏感性。实时荧光反转录PCR核酸检测阳性即可确诊。

第五版病例定义根据湖北省和湖北省以外其他省份区别对待。湖北省以外其他省份仍然分为"疑似病例"和"确诊病例"两类,而湖北省则增加了"临床诊断病例"分类,即有新型冠状病毒肺炎影像学表现即为临床诊断病例,而疑似病例标准进一步放宽,只要具备"发热或呼吸道症状"和"发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少",便可纳入疑似病例。

第六版诊断标准取消湖北省和湖北省以外其他省份的区别。统一分为"疑似病例"和"确诊病例"两类。

疑似病例判定分两种情形。一是"有流行病学史中的任何一条,且符合临床表现中任意2条(发热和/或呼吸道症状;具有上述肺炎影像学特征;发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数减少)。二是"无明确流行病学史的,且符合临床表现中的3条(发热和/或呼吸道症状;具有上述肺炎影像学特征;发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数减少)。

从第二版开始,病例分型中加入"重症定义",危重症定义保持不变。第四版增加"普通型",重症定义有微调(将"肺部影像学显示多叶病变或48 h内病灶进展>50%和合并需住院治疗的其他临床情况"均删除)。自第五版增加"轻型"定义,即临床症状轻微,影像学检查未见肺炎表现。

第六版对"动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)/吸氧浓度(fraction of inspired oxygen,FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)"内容增加了"高海拔(海拔超过1 000 m)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2× [大气压(mmHg)/760]"。关于重型,将"肺部影像学显示24~48 h内病灶明显进展>50%者"按重型管理。



六、病例的发现与报告


第四版将疑似病例的诊断、报告、检测、转诊流程简化。

第五版将湖北省和湖北省以外其他省份区别对待。第五版对湖北省以外其他省份病例的发现和报告程序与第四版一样,没有变化,强调转运要在确保转运安全的前提下,尽快将疑似患者转运至定点医院。针对湖北省,要求各级、各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例和临床诊断病例后,应立即进行隔离治疗,疑似病例和临床诊断病例要单间隔离,对疑似病例和临床诊断病例要尽快采集标本进行病原学检测。

第六版删除"关于湖北省对临床诊断病例的处置要求"。删除"疑似病例"排除标准,疑似病例的解除隔离标准和"确诊病例的解除隔离标准"相一致。强调"对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法,对常见呼吸道病原体进行检测"。



七、治疗


国家卫生健康委员会新型冠状病毒肺炎疫情专家组在第一版中提出要根据病情严重程度确定治疗场所,疑似病例要单人间隔离,危重症要收入ICU治疗。

在抗病毒治疗方面,目前尚无特效抗病毒治疗药物,第一版至第六版对α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦做了试用推荐。第五版试用药物中增加了利巴韦林,500 mg/次,每日2~3次静脉滴注。

第五版对重型、危重型病例的治疗进行了细化。呼吸支持,强调密切监测指氧饱和度,及时给予氧疗和呼吸支持,特别是"高流量鼻导管氧疗或无创机械通气"。短时间(1~2 h)内病情无改善甚至恶化,应及时进行气管插管和有创机械通气。要避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。应注意较大剂量糖皮质激素会延缓对冠状病毒的清除。新增"对有高炎症反应的危重患者,有条件可以考虑使用体外血液净化技术"。

第六版在试用药物中增加了"磷酸氯喹(成人500 mg,每日2次)和阿比多尔(成人200 mg,每日3次)"两种药物。利巴韦林建议与α-干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用。试用药物的疗程均不超过10 d。建议在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物,出现不可耐受的毒副不良反应时应停止使用相关药物。

第六版关于重型、危重型病例的治疗,增加"康复者血浆治疗",建议适用于病情进展较快、重型和危重型患者。将对有高炎症反应的危重患者"有条件可以考虑使用体外血液净化技术"修改为"有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术"。



八、中医治疗




九、解除隔离和出院后注意事项


第一版至第六版的解除隔离标准一直保持不变,即需要满足以下4个条件:体温恢复正常>3 d;呼吸道症状明显好转;肺部影像学检查显示急性渗出性病变明显吸收好转;连续两次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔1 d)。

第六版增加"出院后注意事项":

1.定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系,共享病历资料,及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗卫生机构。

2.患者出院后,因恢复期机体免疫功能低下,有感染其他病原体的风险,建议应继续进行14 d自我健康状况监测,佩戴口罩,有条件者居住在通风良好的单人房间,减少与家人的近距离密切接触,分餐饮食,做好手卫生,避免外出活动。

3.建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。



十、转运原则和医疗机构内感染预防与控制


按照国家卫生健康委员会发行的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》(试行)、《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》和《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》执行[5,6,7]

新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第四版至第六版主要变化见表1

表1  新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第四版至第六版的主要变化

利益冲突 作者声明不存在利益冲突

(参考文献略)


来自: 中华传染病杂志,
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