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使用CRP/PCT的比值对社区获得性肺炎病人中鉴别处肺炎支原体

面气灵 2020-1-15 282人围观 技术

最近的一期欧洲临床化学和检验医学杂志中,刊登了瑞士发表的文章“CRP/PCT的高比值预示了肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)的感染”,很有启发。


在社区中,年老的人群容易出现社区获得性肺炎(CAP,community-acquired pneumoniae)。这些老年病人经常被收治入住重症监护病房(ICU)。但是,没有任何检验直接证据可以确认病人是细菌或病毒感染。降钙素原(PCT)的出现,临床期望PCT的结果是否可以明确地排除病毒感染。可是PCT结果依然让临床困惑。因此,长期来临床凭借经验判断是否对病人使用抗生素治疗。


文章作者对2013到2017年,因CAP被确认病因学的、入住三级医院的住院病人,使用逻辑回归进行分析,观察ROC曲线(AUC)下的面积,并考虑病人的临床观察和实验室检测结果。


文章分析了568例CAP的病人,包括MP病人47例(8%);SP(肺炎双球菌感染)病人152例(27%);和369例流行性感冒或其他病毒。经多变量的逻辑回归分析,较小年龄(odd 比[OR]为每10年0.56,95% CI 0.42-0.73),较低中性粒细胞/淋巴细胞比值(OR 0.9,0.82-0.99),升高的CRP/PCT比值(OR 15.04[5.23-43.26],以400mg/μg为判断限),独立地预示了MP。并ROC曲线的AUC为0.91(>400 mg/μg判断限的为0.80),CRP/PCT比值是MP对于SP最强烈的预示者。从显著较低PCT值造成对MP有鉴别的值(p<0.001),而CRP在两个组均是高的(p= 0.057)。比较MP和病毒感染,显示了与再次CRP/PCT比值相似的结果,提供了最佳的信息(AUC 0.83;>400 mg/μg判断限的OR 5.55,2.26-13.64).


在CAP住院病人中,入住的高CRP/PCT比值预示了肺炎支原体的感染,可改善凭经验的管理治疗。

 

文章介绍

肺炎支原体(MP)引起上和下呼吸道感染,在全球约有11%-15%的社区获得性肺炎(CAP)。


疾病严重性经常是较温和,但有1%到5%的病例要求住院。0.5%到2%的暴发性肺炎影响了没有潜在疾病的年轻人。由于MP是细胞外没有细胞壁的病原体,β-内酰胺类药物是无效的,要求使用大环内酯类、喹诺酮类、或四环素等治疗。发生的严重病例已经被延误有目标地使用抗生素治疗。在多中心对227例MP感染者的CAP监视研究中,例如,对呼吸衰竭的严重病例要求重诊监视的,被确定为显著延误开始使用相应抗生素治疗所证实(9.3天与5.1天)。所以,对要求住院的病例,一个早期疑似MP。必须得到有目标的凭经验的治疗。

  

除了详尽的微生物诊断,CAP的致病病原体依然在大多数病人中没有被证实。即使在研究部门的结合培养、抗原实验和PCR,致病的病原体,在2259例病人具有肺炎的X光证据下,依然有38%无法确认。同样,近期研究报告了有24%-44%病人无法检出病原体。所以需要有一个其他的诊断方法,以快速和准确地确认病人,大多或至少可从抗生素得到好处。多个研究已经评价了使用炎症标志物去预示CAP的病原体和后果。血清PCT水平已经证实较CRP在非典型细菌或病毒性肺炎中,区分处经典的细菌感染要有效得多。而且,较高的PCT值指示了细菌血症和肺炎的更坏后果,如,ICU住院的较高比率和死亡率。在对645例具有证实病原体的CAP病人多中心研究中,较高的PCT水平强烈地与细菌病原体关联,特别是典型的细菌,而非典型细菌的PCT水平,大多MP和肺炎衣原体,与病毒很相似,不合适对后者予以鉴别。

  

在研究中,作者依据入住医院资料,分析了病人基本情况、临床和实验室参数,想从肺炎球菌以及从病毒病原体中鉴别出MP支原体。依据临床观察,假设具有相对较低PCT、高CRP的表现,即一个高CRP/PCT的比值,可预示MP。


调查分析中,将病人入住时的基本情况,加上胸部X片由放射医师分析。作者收集了入住48小时内检测的实验室参数。一般,包括第一个值。若两个CRP和PCT值在48小时内可用,选择较高的。使用CRP检测的检出限值<5mg/L(EMIT,Merck)。PCT检测(Kryptor)判断限0.06μg/L[26]。CRP/PCT比值为CRPmg/L,PCT为μg/L。


另外,作者使用了微生物的检查。有血培养以及尿液肺炎双球菌(pneumococci)和嗜肺军团菌(Legionella pneumophila)血清型1a抗原检测。痰液培养和流行性感冒PCR或鼻咽拭子的阵列PCR检测,按照处理医师的判断实施。BioMerieux设计的Filmarray Respiratory呼吸组检测,可以有相应20个呼吸性病毒和细菌的检出。在一个梅里埃系统上实施组合了样品准备、扩增、检出和分析。

 

作者包括了568例CAP和被确定病原体的病人。其中361病人包括血培养、326例进行尿液肺炎抗原检测,8例进行了痰液培养,20例进行了呼吸道合胞体检测,15例进行了血清学检测、367例进行了流行性病毒的检测、和367例进行阵列PCR分析。MP是成为原因的病原体的为47例(8%),CP为病原体的为152例(27%),和流行性病毒和其他病毒的为369例(65%)。在具SP的152例病人中,其中50例血培养阳性和122例尿液抗原检测阳性,一些病人具有二者检测样品的阳性。5例病人,被痰液证实SP。所有MP感染被PCR证实,来自鼻咽拭子或连续抗体滴度分析。在369例病毒感染病人中,因鼻咽拭子的PCR揭示了323例为流行性感冒、12例为corona、16例为肺气肿、20例为呼吸合胞体、14例为副流感病毒、23例为rhino病毒,还有一些病人显示了有多个病毒阳性。

 

MP与SP的分析

对MP和SP病人检测差异。MP感染的病人在年轻的43岁(IQR 29-65)与72.5岁(IQR 64-80)间有显著差异(p<0.001)。在临床表现中,干咳(36.2%与17.1%,p=0.006),肌痛(29.8%与13.8%,p=0.012),较长时间有症状(7天与5天,p=0.007)主要在MP CAP占优势,而更多地与SP感染有混淆(4.3%与16.4%,p=0.033)。X光胸部检查看到MP为12.8%与SP肺炎为0%(p<0.001)。而且,我们观察到在两组间的实验室数据有显著差异:在SP肺炎组:WBC(12.7×10E9/L与10.1×10E9/L,p=0.009),中性粒细胞(10.7×10E9/L与8.1×10E9/L,p=0.011),中性粒细胞/淋巴细胞比值(12.4与7.0,p<0.001),PCT(3.47 μg/L与0.19 μg/L,p<0.001),显著较高于MP肺炎病人(图1B);而血小板计数稍低(213×10E9/L与247×10E9/L,p=0.012)。CRP值在两组中均升高,没有显著差异(SP:190 mg/L与MP:160mg/L,p=0.057)(图1A);但CRP/PCT的mg/μg比值在两组间有显著差异(图1C):MP为500(IQR 380-1000);SP感染为53(IQR 18-209)(p<0.001)。以CRP/PCT>400 mg/μg,有72.3%的MP病人,但在SP感染病人中仅为11.8%(p<0.001)。

 

MP与病毒感染

在病毒感染组,CRP值显著偏低(56 mg/L与160mg/L,p<0.001),而PCT值在两组间没有显著差异(0.19 μg/L与0.21 μg/L,p=0.13)。但CRP/PCT的mg/μg比值,MP为500(380-1000),病毒组为188(86-385),p<0.001。如前述,MP的病人有72.3%超过>400mg/μg比值,但病毒组仅为26.8%(p<0.001)。

 

                              

图1:(A-C)CRP、PCT和CRP/PCT比值在肺炎双球菌感染(SP,Streptococcus pneumoniae)、肺炎支原体(MP,Mycoplasma pneumoniae)和病毒(Viruses)感染的表现。(A)CRP、(B)PCT、(C)CRP/PCT比值以400 mg/μg为判断限。

   

图2:(A-C)CRP、PCT和CRP/PCT比值在鉴别病原体上的区分能力。

(A)MP与SP,(B)MP与病毒,(C)MP与非MP,判断限为400 mg/μg。

 

讨论

但是,应考虑一些局限性。第一,作者仅包括了MP CAP要求的住院病人。门诊MP感染者大多是单一症状的和自我控制的,不需要特别诊断流程,也不需治疗。第二,阵列PCR没有系统地在住院的CAP病人中实施。我们依然所以会漏检MP肺炎,特别是很少有经典表现和不需要特定抗生素治疗的。还有,抗生素的事先治疗-可能改变了在场的炎症标志物- 没有被考虑为作者的分析。第四,我们发现了在我们病人分类中多个生物标志物异常:在少数SP感染病人中CRP值不高(图1),是否因症状少于24小时,而在病毒感染的少数病人中有高PCT值(图1B),可能因为检出双重感染。最后,回顾性研究的设计依据医学资料的评审,有报告的偏移的影响。记忆的和临床参数会低估了实验室数据的比较。作为补偿,作者的观察需要在预期研究中予以确认。

 

结论

在细菌CAP的住院病人中,CRP几乎总是升高的-- 是否病因学是典型的还是非典型的。另一方面,PCT值在MP中显著地低于SP感染。住院的一个高CRP/PCT比值,在噩梦的队列中可预测MP的感染。若在预期情况下被确认,这个观察可改善对住院CAP病人的治疗管理:对CRP/PCT比值>400mg/μg的病人,应考虑抗生素覆盖了非典型的细菌。这个目标的治疗的有效性很安全,和它对减少β-内酰胺的消耗的潜在性,需要在预期研究中评价。

来自: 冯仁丰
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