如何面对肝素诱导血小板减少症诊断的困惑

肝素诱导血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia, HIT）是应用肝素后所致的医源性的促血栓形成性疾病^[1,2]。通常在使用肝素后5~14 d才发病，发病隐蔽。临床表现为血小板计数下降，症状无特异性。一旦误诊或漏诊，死亡率>30%。14C-5羟色胺释放试验（serotonin-release assay, SRA）作为HIT的"确诊试验"，存在诸多限制，仅极少数研究型实验室可检测。HIT早期诊断成为临床棘手的问题。本文结合国内外最新研究进展进行探讨简便、易行的实验室解决方案。

HIT分Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型为非免疫性肝素并发症，临床无需特殊处理。本研究介绍均为Ⅱ型，即免疫性肝素并发症，致病机制为肝素与体内血小板4因子结合成复合物，刺激机体B淋巴细胞产生抗血小板4因子-肝素复合物抗体（即HIT抗体），HIT抗体与血小板表面特异性IgG抗体的受体（FcγRIIa）结合，引起血小板高度活化并释放富含促凝物质的微粒，降低血小板数量并激活凝血级联反应。HIT抗体还可与血管内皮细胞、单核细胞表面受体结合，释放组织因子，激活凝血级联反应，生成大量凝血酶，促使体内形成高凝状态^[2]。临床表现血小板计数减少和血栓高风险共存的相悖症状。

Weismann和Tobin1957年首次报道了两例HIT病例，引起人们对HIT高度关注^[3]。随后不断有类似的病例报道。1975年Fratantoni等采用血小板聚集试验法进行HIT确诊。1986年和1991年分别研发的功能试验14C-SRA法和肝素诱导血小板活化试验（heparin-induced platelet activation，HIPA）进行HIT抗体检测延续至今，但可检测实验室稀少^[4]。随后，1992年出现ELISA法（AsserachromPF4）进行HIT抗体检测的报道^[5]，早期ELISA法检测为IgG、IgM和IgA复合抗体^[6]。随着各种商品化ELISA法HIT抗体检测开发^[7]以及检测方法的操作可行性，使更多的疑似HIT患者得以明确诊断。研究显示，特异性IgG抗体检测特异性更好，逐渐受到更多临床指南和专家的推荐^[1,8]。

（一）对HIT认知不足，易漏诊

受肝素使用类型、用量和患者人群等因素影响，HIT发病率约为0.1%~5.0%^[2,9]。张惠宜1977年在《国外医学参考资料-内科学分册》杂志上以HIT病例报道译文的形式引入国内。1988年刘振寰在《实用儿科杂志》上报道了9例HIT病例。到目前为止，据中国知网、万方等中文数据库显示，国内多以个案形式报道，范庆坤等报道最大HIT病例数（单中心连续6年纳入疑似HIT714例）^[10,11]，这明显与庞大的中国肝素使用人群显著不符。临床上对HIT认识仅是冰山一角^[12]。误诊主要会加重血栓形成风险，严重者易造成截肢甚至死亡。2018年，中国发布了《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》^[1]，为国内HIT规范化诊疗提供指引。该共识主要参考国外研究和指南所制定，仍需中国人群HIT研究数据提供支持。

（二）4T′s评分将造成HIT过度诊断

2003年Warkentin和Heddle^[13]根据HIT疾病的特点，选择血小板减少数量（下降比例）（thrombocytopenia）、血小板减少发生时间（timing of onset）、血栓形成（thrombosis）和其他血小板减少的原因（other cause ofthrombocytopenia）4项评估要素构成，简称为4T′s评分表。每项要素评分从0~2分，根据总分评估HIT临床可能性：0~3分为低度，4~5分为中度和6~8分为高度可能^[1,10]。4T′s评分操作简便，且经过多项临床试验验证^[14]，对HIT排除价值高，受到多国指南推荐^[1,8]。4T′s评分的第3项（血栓形成）和第4项（其他血小板减少原因）易受临床检查和医生的判断能力影响，可能会导致不同医生对同一患者出现不同的4T′s评分^[15]。以4T′s评分作为临床HIT诊断标准，易造成过度诊断，而使用昂贵的非肝素抗凝药（直接凝血酶抑制剂）增加患者住院费用，新型非肝素抗凝药无有效的拮抗剂，易增加出血风险^[16]。另外，4Ts评分可能不适用重症患者的HIT风险评估^[1]。其他HIT风险评分系统（如HEP评分系统和CPB评分系统）因操作复杂等因素，临床使用较少。

（三）HIT临床表现无特异性，且发病隐蔽

血小板减少和血栓并发症是HIT主要临床表现。临床上引起血小板减少的原因众多，需与以下原因进行鉴别^[1]：血栓性血小板减少性紫癜、免疫性血小板减少性紫癜、药物（如血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂替罗非班、抗生素）和感染（如脓毒血症或合并弥漫性血管内凝血、病毒感染）所致血小板减少、多种混杂因素（如多器官功能不全或衰竭）、使用机械辅助装置（如主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合）以及EDTA诱导的假性血小板减少等。HIT患者血小板下降有时规律不明显，临床进行血小板计数检测的时间点及判断减低比例的基础值设定错误等问题时有发生。另外，临床对血栓形成的初期判断手段有限或警惕性不高。

（四）能常规随时检测HIT抗体的实验室太少

根据中文数据库显示，报道HIT病例仅少数案例进行HIT抗体检测。2008年王京华等^[17]采用ELISA法HIT抗体和肝素诱导的血小板聚集实验（HIPA）法检测在50例动脉闭塞症的患者进行HIT筛查。快速微粒凝胶免疫测定法（particle gel immunoassay，PaGIA）^[18]及全自动免疫法HIT抗体检测^{[10,11,19,20]}相继报道。相比中国数千家大型医院，HIT抗体检测显得极为稀少。当然，成本高没有收费标准，或相关项目没有批准文号等因素也着实影响到该项目在国内的正常开展。根据国家食品药品管理监督总局官网（截至2019年1月10日）显示，仅免疫比浊法HemosIL®HIT-Ab（PF4-H）检测试剂盒获批，但无收费标准。

功能试验（SRA和HIPA）检测需要合适的、健康人血小板，受复杂的实验条件影响，国内极少有实验室能开展HIT确诊试验检测，更缺乏商品化HIT确诊试剂盒^[21]。进一步影响HIT疾病诊治及开展相关研究。尽管大量研究显示功能试验对HIT更具诊断特异性（研究主要来源于Warkentin团队^[22]），但少数研究显示临床非HIT患者或者HIT抗体筛查阴性患者，SRA检测呈阳性。Senzel和Coldren^[23]认为血浆置换可能导致血液稀释致SRA假阴性。SRA的结果解释仍需结合临床症状进行判读^[24]。整体来说，目前暂没有单一的临床症状或者实验室检查可以确诊HIT^[25]。不同实验室对同一样本的功能试验检测一致性欠佳，也影响临床医生对功能试验结果的判读^[26]。

（一）血小板计数在HIT中诊疗作用

血小板计数（platelet counts，PLTc）减少是HIT主要临床表现之一，也是4T′s评分表中最重要的评估项。PLTc操作简便、收费低，几乎所有普通临床实验室均可开展。PLTc是帮助临床医生早期识别HIT患者最基本的工具。通常将使用肝素后PLTc下降幅度≥30%，作为提示HIT可疑阈值。PLTc降幅需与使用肝素前的基础值进行比较。下降后PLTc绝对值一般≥20×109/L。要引起注意的是，部分患者PLTc下降50%后绝对值仍在正常参考范围内，这也是临床上易忽视HIT的原因之一。获取患者肝素治疗前的PLTc基础值则极为关键。使用肝素后，需进行PLTc动态观察，动态监测频率可根据患者患HIT风险大小进行调整。笔者医院在检验报告单上提供PLTc动态图，为临床医生早期识别HIT患者提供帮助。4T′s评分中关于血小板减少的正确解读也很重要。PLTc大幅度降低（如>50%）但PLTc绝对值并非极低（如>20×109/L）是绝大多数HITPLTc的特征。

临床上单纯使用肝素预防或治疗血栓的患者，相对较少。多数患者病情复杂，除了肝素治疗，还伴有其他治疗手段，如手术、各类有创操作、使用抗生素和血液净化治疗等，这些治疗手段均可影响PLTc。术后感染也是常见引起PLTc下降的因素。这些因素均影响PLTc基数和下降幅度的判断，给HIT诊断带来干扰^[27]。有研究显示，动态监测PLTc可能不适用于体外膜肺氧合治疗患者预防HIT^[28]。

一般情况下，HIT患者的PLTc下降有一定的规律可循。临床常依据PLTc下降的时间顺序分为三种类型：经典型HIT、速发型HIT和迟发型HIT。典型HIT的PLTc下降常出现在使用肝素治疗4~14 d。观察肝素治疗患者PLTc下降时间，同时要快速判断PLTc下降的原因。速发型HIT在肝素治疗后24 h内出现PLTc迅速下降，需与替罗非班引起PLTc"断崖式"下降进行鉴别。迟发型HIT相对少见。心脏手术患者，术后血小板计数持续未回升，可能是早期HIT的信号^[11,27]。近期Warkentin等报道在PLTc下降4~6 d前已检测到HIT抗体^[22]。中国人群HIT患者PLTc变化情况是否与国外研究一致，仍有待相关研究验证。

PLTc不仅是提示疑似HIT的有效工具，使用替代抗凝剂后PLTc变化情况，也可验证临床治疗策略的有效性。PLTc也是HIT治疗过程中桥接抗凝剂的指南针。国内、外指南多数推荐PLTc恢复至150×109/L或恢复至基线水平，即可桥接口服抗凝剂^[1,8]。有研究显示，只要PLTc处于上升趋势即可进行桥接其他抗凝剂^[29]。中国人群PLTc正常参考区间显著低于国外人群，笔者医院HIT患者PLTc恢复100×109/L即启动桥接口服抗凝剂。中国人群HIT桥接抗凝剂最佳时机仍有待相关研究验证。

总体而言，一方面，PLTc的动态监测可早发现疑似HIT患者，一旦怀疑HIT，应立即进一步送检HIT抗体筛查以明确诊断。另一方面，PLTc动态变化是临床治疗有效性的参考指标。

（二）HIT抗体对HIT的诊疗价值

HIT抗体检测主要价值在于阴性排除。商品化HIT抗体试剂盒主要有HIT复合抗体（IgG, IgM, IgA）和特异性IgG抗体检测两类。HIT抗体检测操作简便、快速，结果判读易标准化，是目前对疑似HIT患者的重要筛查手段。商品化HIT抗体试剂盒（进口）可供多数临床实验室检测。须关注的是，HIT抗体筛查诊断效能受检测方法学和判断阈值影响，Nagler等^[7]纳入15 199例患者荟萃分析显示，5种HIT抗体测试诊断HIT的敏感度>95%，特异度>90%。HIT抗体测试有中度阈值多特异ELISA检测（Genetic Testing Institute，Asserachrom），微粒凝胶免疫测定法（PaGIA），侧向流式免疫分析法（Diagnostica Stago，STic Expert HIT），高阈值的多特异化学发光免疫分析法（HemosIL Acustar HIT-Ab），低阈值IgG特异性化学发光免疫分析法（HemosIL Acustar HIT-IgG）。临床实验室应尽可能选用经过大量临床研究验证的高敏感和高特异性的HIT抗体筛查试剂。HIT抗体阳性时，应进一步进行功能分析。

中国人群HIT抗体[HemosIL HIT-Ab（PF4-H），Latex agglutination assay，LIA法]筛查研究，以临床确诊HIT为标准，两项研究HIT阈值为0.9 U/ml[10,11]和1.05 U/ml^[20]时，敏感度分别为93.2%和100%。Warkentin等采用SRA法HIT确诊标准，HIT抗体（LIA法）1.0 U/ml诊断阈值时，敏感度96.8%，特异度94.0%^[30]。这与国内研究结论相近。诊断特异性随着诊断阈值的上调而提升，HIT抗体强阳性结合临床症状，可诊断HIT，无需进行功能试验^[9,10,20]。HIT抗体弱阳性结果易造成过度诊断^[10,20,22]。对弱阳性的检测结果解释需结合临床症状进行综合判断，对于高度可疑患者，可动态监测HIT抗体^[31]。无症状患者中检测HIT抗体筛查和功能试验强阳性^[32]。即使SRA法阴性患者，但临床表现典型，仍需按HIT进行治疗^[23]。

不同人群可能对产生HIT抗体反应不致，Warkentin研究^[30]显示使用LTA法对125例HIT患者检测HIT抗体，其中有47例患者高于16 U/ml，有少数HIT患者的HIT抗体甚至>100 U/ml，范庆坤等^[10,11]单中心连续6年纳入714例疑似HIT患者，使用相同的检测方法仅6例>16 U/ml，发生率略低于国外研究。

HIT抗体存在时间主要影响治疗决策及择期手术方案的制定。国外研究显示，HIT抗体在体内存在50~85 d^[1,8,9]。HIT抗体存在时间是否与HIT抗体峰值浓度相关？国内人群HIT抗体普遍存在多长时间？仍值得深入研究。

（三）新型血栓标志物对HIT的诊疗价值

生成大量凝血酶促使体内呈现高凝状态并出现血栓并发症是HIT灾难结局的根本原因。血栓相关的血清学标志物如D-dimer^[11,33]、凝血酶-抗凝血酶复合物和血栓弹力图可能为临床医生判断患者凝血状态和血栓风险相关信息。Motohashi等^[33]研究显示，D-dimer升高患者血栓风险更高。Greinacher等^[34]研究显示，自身免疫性HIT患者在血栓发生时，D-dimer处于峰值，随着治疗的好转，D-dimer持续下降，而PLT持续上升。根据我们的经验，D-dimer的动态监测可作为HIT血栓形成及替代抗凝疗效判断的重要辅助工具^[11]。

研究显示监测内皮细胞功能的血栓调节蛋白、反应纤溶活性组织型纤溶酶原激活抑制复合物和纤溶酶-抗纤溶酶复合物对术后静脉血栓具有良好的辅助诊断价值。反应凝血酶激活的凝血酶抗凝酶复合物受抗凝药物影响较大，或可作为HIT靶向抗凝疗效评估指标^[35]。HIT以新发静脉血栓为主，期待更多研究评估这些新型血栓标志物在HIT方面的应用价值。

血栓弹力图是一种从血小板聚集、凝血、纤溶的整个动态过程来监测凝血短暂过程的变化，作为评估血栓、出血风险和抗凝药物疗效的检测工具，检测简便、快速，目前受到临床广泛关注。有病例报道显示^[36]，血栓弹力图在HIT患者判断高凝状态和替代抗凝治疗上提供辅助作用。

综上所述，HIT需结合临床表现和实验室检查进行综合诊断。第一，临床医生应对HIT保持高度警惕性。尤其是一次性大剂量或持续肝素治疗患者，应规范监测PLTc。疑似HIT时，应进行HIT风险评估（首选4T′s评分）并送检HIT抗体检测。

第二，临床实验室应具备快捷、高敏感HIT抗体检测能力。

第三，无法进行功能试验试验时，应尽可能快速完成HIT抗体检测。在等待结果期间应停用肝素，评估血栓风险。从患者安全性及预后考虑，对于HIT抗体阳性患者，尤其是合并有新发血栓患者，可按HIT进行处理。HIT抗体弱阳性时，应考虑动态观察，避免过度诊断或漏诊。

第四，有条件的实验室应积极开展功能试验。HIT治疗上使用直接凝血酶抑制剂和新型口服抗凝药，临床实验室应具备相关监测能力，降低患者血栓和出血风险。

HIT（肝素诱导血小板减少症）="HereIs Thrombosis!"（这儿有血栓！）。