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肺癌病例 | 耐药基因检测的必要性

面气灵 2019-10-10 01:35 PM 1886人围观 医学


EGFR-TKI药物的使用使得肺腺癌的治疗效果大大提高了。这些药物的主要作用原理是以肺癌细胞表面的EGFR为靶点发挥抗癌作用。但靶向药物治疗肺癌需要相对应的突变基因,而基因检测就是需要这些突变基因的武器。然而,部分患者却拒绝基因检测,迫使医生按照经验治疗,这样不仅延误病情的治疗,同时造成了医疗资源的浪费。本期患者就因拒绝基因检测,延误病情治疗。



1、基本情况

者,女性,46岁。既往无特殊病史,于2016年5月份受凉后出现咳嗽,咳少许白色粘痰,无发热、盗汗等症状,我院行肺部CT检查提示左肺占位性病变,行纤维支气管镜检查未获得病理诊断。

2016年6月30日,肺部CT



2、诊断

2016年6月1日,中南大学湘雅医院PET-CT检查示:1、左肺上叶尖后段区斜裂胸膜旁软组织密度肿块影,PET于相应部位见异常反射性浓聚影,考虑恶性肿瘤,肺癌可能性大;2、左侧胸膜(含斜裂胸膜)增厚呈多发性结节状改变,PET于相应部位见异常反射性浓聚影,考虑恶性肿瘤,转移瘤可能性大;3、以上病变不能除外恶性间皮瘤可能;4、左侧少量胸腔积液,双侧上颌窦炎,右肾钙化灶。

2016年7月13日我院胸腔镜下取病理组织活检(病理号024042):(左侧胸壁)转移性腺癌,由于免疫组化表达不典型,无法鉴别来源于肺部还是乳腺,建议寄送上级医院会诊。IHC:ER(-)、PR(-)、E-Ca(+)、Her-2(-)、TTF-1(+)、CK7(-)、Ki-67(+25%)、CA153(+)、CK5/6(-)、35BH-11(+)。

诊断:左肺腺癌并胸膜转移。



3、治疗经过

2016年7月至11月于我科行“顺铂+培美曲塞二钠”方案化疗6周期:顺铂 30mgd1-4,培美曲塞二钠 800mg d1。期间影像学评价疗效为PR。(6周期化疗后建议行维持化疗,患者拒绝)

2017年2月至4月我科行维持化疗2周期:培美曲塞二钠800mg d1。期间影像学检查评价疗效为SD。

2017年6月26日肺部CT:左肺癌伴胸膜转移治疗后改变:左肺及左胸膜病灶较前增大增多。左肺少许炎症。左侧胸腔少量积液较前片相仿。综合评估病情,评价为PD。

2017年7月5日基因检测:EGFR突变(Exon19)

2017年7月份开始自服吉非替尼分子靶向治疗。吉非替尼 250mg po qd。

2018年6月6日左肺癌伴胸膜转移治疗后改变:左肺及左胸膜病灶较前增大增多,左侧胸膜增厚、钙化。综合评估病情,评价为PD。

2018年6月10日,肺部CT

建议患者行T790M检测(但患者拒绝)

2018年6月至7月,行联合化疗2周期,LBP 40mgd1;Doc 120mg d2。

2018年8月7日,肺部CT:左肺癌伴胸膜转移治疗后改变:左肺及左胸膜病灶较前增大增多,左侧胸膜增厚、钙化;左侧胸腔积液(少量)。综合评估病情,评价为PD。

2018年8月7日,肺部CT

再次建议患者行T790M检测(但患者仍拒绝)。

2018年8月11日、9月8日行联合化疗2周期,DDP 30mg d1-4;培美曲塞二钠 800mg d1



4、MDT会议讨论后,治疗经过

经MDT讨论后,建议:1、完善T790M基因检测;2、可考虑再次行病理检查;3、可考虑化疗联合分子靶向药物(贝伐珠単抗)治疗。

2018年9月29日,肺部CT:左肺癌伴胸膜转移治疗后改变:左肺及左胸膜病灶较前稍增大增多,左侧胸膜增厚、钙化;左侧胸腔积液(少量)。胸椎低密度影。建议:MRI检查。综合评估病情,评价为PD。

2017年10月4日开始自服奥西替尼分子靶向治疗(未行T790M检测)。奥西替尼 80mg  po qd。

2018年12月10日,肺部CT: 1.左肺癌伴胸膜转移治疗后改变:左肺及左胸膜病灶较前缩小,左侧胸膜增厚、钙化;左侧胸腔积液(少量)。2.胸椎低密度影。建议:MRI检查。综合评估病情,评价为PR。

2018年12月10日,肺部CT



5、病例讨论

吴一龙:地级市医院,患者拒绝基因检测和部分治疗是相对常见的,很多医生不得不靠经验治疗,但国家卫健委已经发文,明年将重点监管规范化治疗,那么如何做好患者的心理工作是很重要的。

温莹浩:因为经济水平的问题,有部分患者的确拒绝基因检测和部分治疗,但随着靶向药物纳入医保后,患者想要报销费用,也必须提供基因检测报告。所以总体情况是在向好的趋势发展。

吴一龙:患者耐药之后,首先第一步就是发现耐药的机制。这是所有规范化治疗的基础,也是合理用药的基础。比如这个患者,部分化疗是无谓的治疗,不仅延误病情同时造成了医疗资源的浪费,所以及时的基因检测是十分重要的。

 

来源: A+e视界
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