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真相是什么!MM?M2?M3?感染?

面气灵 2019-9-24 77人围观 杂谈


病例经过:

患者,男,因头晕、乏力来我院门诊就诊。血常规:白细胞,12×109/L,血红蛋白,87g/L,血小板,113×109/L。骨髓细胞检测,骨髓增生明显活跃。在显微镜下观察细胞,我一边在暗叹,涂片怎这么厚?细胞折叠,有核细胞偏小,细胞结构不清,未见到成熟红细胞均匀、散在分布、形态完整的区域,难道细胞被破坏?


同时脑海中闪过一个又一个可能的诊断,MM?M2?M3?感染?见到如图A蓝色箭头所示细胞,细胞核偏向一侧,染色质较粗或不清,胞浆丰富,偏蓝,无颗粒,难道是浆细胞?但见到图A和图B橙色箭头所示细胞,胞浆内含有少量颗粒或布满细小颗粒,呈淡红色或淡蓝色,难道是异常中性中幼粒细胞?又或是异常早幼粒细胞?粒细胞成熟障碍、核左移?诊断意见怎么写?一切皆是可能,没有一拍而定的典型的形态支持。考虑到制片因素,细胞形态没有真实展现,因此电话告知临床医生,建议第二次穿刺骨髓。




第二次骨髓细胞检测,取材不如第一次穿刺,骨髓增生活跃。也许第一次骨髓细胞形态,我比较倾向MM,当见到图C和图D所示细胞时,我更加倾向MM。即使后来见到图E和图F所示细胞,胞浆中含有数量不等的棒状小体,我还是固执地认为,难道是假棒状小体?

但是查看生化结果,患者肾功能、免疫球蛋白水平、钙离子水平均在参考范围内,不是MM常见的表现。直到POX染色结果出来,镜下一看,异常细胞呈阳性至强阳性反应,我瞬时醒悟过来,M3。而且继续观察,有些细胞胞浆内含有数量不等、粗细不均的颗粒,形态也符合异常早幼粒细胞,如图G和图H所示。

分类计数,骨髓片与血片中异常早幼粒细胞分别占79%和57%。查看出凝血结果,纤维蛋白原:1.22g/L;D-二聚体:23.12mg/L;纤维蛋白原降解产物:83.44mg/L。血常规结果显示血小板计数出现下降,73×109/L。凝血及血常规结果提示患者有DIC,而M3患者易并发DIC。电话告知临床患者有M3。



流式细胞术检测:异常细胞占有核细胞总数约85.2%,其免疫表型为


CD34-,CD117+部分,CD33+,CD13+,

HLADR-,CD64+,CD14-,CD56+,

CD19-,CD7-,CD2-,CD5-,

CD20-,CD4+部分,


结果符合急性早幼粒细胞白血病免疫表型。染色体核型分析:46,XY[20]。基因检测:SETD2突变,STAT5b/RARa融合基因阳性。骨髓活检:急性髓系白血病。


讨论:

90%以上的急性早幼粒细胞白血病(M3)患者具有特异染色体易位t(15;17)(q22;q21),及其产生的PML-RARa融合基因。该融合基因分为三种亚型,即L型、S型、及变异型,M3a型以L型为主,M3b型以S型多见,提示细胞形态学与分子生物学密切相关。而该患者骨髓中异常早幼粒细胞出现不典型的形态学特征,如细胞胞浆蓝或灰蓝,胞浆内颗粒稀少或无颗粒,胞核偏位、一侧扁平,未见双叶核,染色质粗等,是否与未检出异常核型染色体,STAT5b/RARa融合基因阳性有关,有待探讨。


M3病程凶险,临床特点是出血倾向严重,常易并发DIC,但三氧化二砷及及全反式维A酸对M3有显效,故M3的预后相对其他亚型较好,所以早期诊断、早期治疗至关重要。在临床检验工作中,血常规血涂片及骨髓细胞检查提示M3时,我们会尽快告知临床,以尽早诊疗。但该患者后来的基因检测结果提示患者STAT5b/RARa融合基因阳性,而PML-RARa融合基因是M3应用全反式维A酸治疗有效的分子基础,因此全反式维A酸不适合应用于该患者的治疗。


虽然细胞形态学不能提供分子靶向治疗的信息,但可对M3型做出早诊断,提示临床进一步的诊疗。不过形态学带有一定主观因素。如第一次骨髓穿刺,取材良好,骨髓增生明显活跃,但涂片较厚,有核细胞偏小,可能为细胞溶解的原因,未见形态完整的成熟红细胞。且让我难以解释的是,未找到胞浆内含有柴捆状Auer小体的细胞。即使细胞POX染色呈强阳性,但细胞结构不清,难以写诊断意见。


第二次取材一般,骨髓增生活跃,但涂片较好,细胞形态得以展示,且易见柴捆状细胞,即使部分细胞形态不典型,结合POX染色,最终可得出诊断意见。因此,对于临床医生,要做好取材、涂片的质量,对于我,同一类型的细胞,异常细胞的形态有各种表现,不能仅凭某一种形态而做出判断,要综合分析,尤其见到柴捆状细胞,不要轻易忽略M3的诊断。



结束语:花非花,雾非雾,云里来,雾里去。正常的细胞,形态基本都是一样的,异常的细胞,形态却是各异。每一次不知如何下诊断的煎熬、思考,到最终的明确诊断,难忘,成长。前方的路上,修行。


原作者: 海南医学院第二附属医院 卢姿 来自: 检验医学网
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