真相是什么！MM？M2？M3？感染？

患者，男，因头晕、乏力来我院门诊就诊。血常规：白细胞，12×10⁹/L，血红蛋白，87g/L，血小板，113×10⁹/L。骨髓细胞检测，骨髓增生明显活跃。在显微镜下观察细胞，我一边在暗叹，涂片怎这么厚？细胞折叠，有核细胞偏小，细胞结构不清，未见到成熟红细胞均匀、散在分布、形态完整的区域，难道细胞被破坏？

同时脑海中闪过一个又一个可能的诊断，MM？M2？M3?感染？见到如图A蓝色箭头所示细胞，细胞核偏向一侧，染色质较粗或不清，胞浆丰富，偏蓝，无颗粒，难道是浆细胞？但见到图A和图B橙色箭头所示细胞，胞浆内含有少量颗粒或布满细小颗粒，呈淡红色或淡蓝色，难道是异常中性中幼粒细胞？又或是异常早幼粒细胞？粒细胞成熟障碍、核左移？诊断意见怎么写？一切皆是可能，没有一拍而定的典型的形态支持。考虑到制片因素，细胞形态没有真实展现，因此电话告知临床医生，建议第二次穿刺骨髓。

90%以上的急性早幼粒细胞白血病（M3）患者具有特异染色体易位t(15；17)（q22；q21）,及其产生的PML-RARa融合基因。该融合基因分为三种亚型，即L型、S型、及变异型，M3a型以L型为主，M3b型以S型多见，提示细胞形态学与分子生物学密切相关。而该患者骨髓中异常早幼粒细胞出现不典型的形态学特征，如细胞胞浆蓝或灰蓝，胞浆内颗粒稀少或无颗粒，胞核偏位、一侧扁平，未见双叶核，染色质粗等，是否与未检出异常核型染色体，STAT5b/RARa融合基因阳性有关，有待探讨。

M3病程凶险，临床特点是出血倾向严重，常易并发DIC，但三氧化二砷及及全反式维A酸对M3有显效，故M3的预后相对其他亚型较好，所以早期诊断、早期治疗至关重要。在临床检验工作中，血常规血涂片及骨髓细胞检查提示M3时，我们会尽快告知临床，以尽早诊疗。但该患者后来的基因检测结果提示患者STAT5b/RARa融合基因阳性，而PML-RARa融合基因是M3应用全反式维A酸治疗有效的分子基础，因此全反式维A酸不适合应用于该患者的治疗。

虽然细胞形态学不能提供分子靶向治疗的信息，但可对M3型做出早诊断，提示临床进一步的诊疗。不过形态学带有一定主观因素。如第一次骨髓穿刺，取材良好，骨髓增生明显活跃，但涂片较厚，有核细胞偏小，可能为细胞溶解的原因，未见形态完整的成熟红细胞。且让我难以解释的是，未找到胞浆内含有柴捆状Auer小体的细胞。即使细胞POX染色呈强阳性，但细胞结构不清，难以写诊断意见。