进修日记：一次难忘的检验科内“教学查房”

去之前我还在犹豫，会不会因为两家医院条件差异巨大，到时在大医院学的东西回去后没法用岂不是尴尬了。不过现在，这种犹豫打消了，因为在那里学的不仅是新仪器和项目的操作，更重要的是学习那里的做事方法和对问题的思考方式。

在门诊学习期间，我切身体会到了湘雅二医院检验科浓烈地学习氛围和严谨的工作风格。组内每周都有数次实习生小培训，主要内容是日常工作中的质控，工作流程，检测原理和仪器操作等。

除此之外，还有杨佳锦老师不定期的临床案例教学，这些案例都是在平时工作中新发现的，基本都在发现后第二天就会讲给我们听。这些新鲜出炉的临床案例，让我体会到了原来在日常工作真是充满了学问，如果没有缜密的心思和清晰的思路，稍有不慎就会漏掉不少有价值的“东西”。

不禁感慨报告审核工作真是一门艺术，也为杨老师深厚的专业功底和敬业精神点赞。此外，为了方便我们更好的理解和加深印象，杨老师一般都会将内容及时整理成文发在检验类微信公众号上以便随时阅读。下面就让我用切身体会来汇报一次杨老师独特的检验科内“教学查房”过程吧。

图1 患者8.16及8.31日门诊血常规结果

对于这个谜一样的结果，我们几个始终一筹莫展，不知道该如何分析。难道是抽错血？标本检测错误？还是别有隐情？见我们一声不吭，杨老师调出了该患者的血常规历次结果变化趋势图（图2），不难发现该患者之前血红蛋白与血小板计数的变化呈截然相反的趋势。因此可以初步排除是标本采集和检测问题等偶然误差导致的前后巨大差异，而更像是一种病程变化的趋势。是持续失血吗？如果是这样，血小板不应该出现逐渐升高至正常的情况。是真性红细胞增多症治疗后？也不像，真红作为一种骨髓增生性疾病，其血小板往往不低。那到底是什么原因呢？这时杨老师将鼠标移到了另外一项结果上，流行性出血热抗体IgM阳性。“流行性出血热”，一个让我即熟悉又陌生疾病。熟悉是因为以前在疾控中心工作时接触过该疾病，陌生是因为我从没认真仔细的去了解过它，对它的发生发展和实验室表现缺乏清晰的认识。难道真的是跟它有关？见我们一脸茫然，杨老师告诉我们要弄清实验室结果的变化原因就必须了解患者到底经历了什么。

图2 患者历次HGB与PLT变化趋势

了解了HFRS的基本情况后，杨老师还告诉我们该患者不仅是一例HFRS，而且症状十分典型，是一个非常值得学习的案例。下面我将跟随杨老师的讲解，逐渐为大家呈现该患者的整个就诊过程，揭秘患者实验室结果与病情变化的关系。

患者为37岁男性，自诉5天前无明显诱因出现畏寒发热，最高温为39.6℃，伴咽喉痛、咳嗽咳痰，为白色粘痰，自服布洛芬后体温可降至38℃，但仍反复，遂于至当地卫生院就诊，诊断考虑“急性扁桃体炎”，予头孢呋辛抗感染、利巴韦林抗病毒、布洛芬降温等对症治疗，症状无明显缓解。遂于转入浏阳市人民医院，1天前，患者出现尿量减少，尿量少于400ml/天，伴大量腹泻，为黄色水样稀便，伴头晕头痛、全身酸痛、恶心呕吐、胸闷气促，当地完善相关检查，示“血小板低、蛋白尿、肾功能受损”，考虑“肾综合征出血热可能性大”，患者要求转上级医院继续治疗，因患者病情危重，遂于转入湘雅二医院急诊ICU进行治疗。

✍入院体查：体温：37.1℃，脉搏：98次/分，呼吸：36次/分，血压：114/81mmHg。部分阳性化验结果：血常规：WBC25.01×10⁹/L，N55.6%，RBC5.88×10¹²/L，HGB178g/L，PLT37×10⁹/L；尿常规：肝功能：ALT 93.7IU/L，AST182.7IU/L，ALB29.4g/l；肾功能：Urea13.57mmol/L，Cr 310.3umol/L；尿常规：隐血+++，尿蛋白5.0g/L+++；流行性出血热抗体：IgG阴性（-），IgM阳性（+）。

✍病情解读：青年男性以发热起病，予以抗感染和降温治疗后体温出现下降，但病情反而出现加重，表现出血压降低和尿量减少，表明患者已进入了低血压休克期和少尿期。之前说过HFRS可有越期现象，这两期可发生重叠，尤其是肾损伤（尿少和肌酐逐渐升高，最高达482umol/L），是由血压降低导致肾灌注不足所致。而这种发热期过后不仅症状没有缓解，反而出现低血压休克和肾损伤的表现即所谓的“二反常”，不同于一般的感冒发烧。此期主要表现为急性肾衰竭，需警惕高血容量综合征、出血和电解质紊乱等。值得注意的是，像布洛芬、对乙酰氨基酚及安乃近等退热药物有发汗作用，可进一步降低有效循环血量，诱发或加重休克，应慎用。因此早期识别及诊断HFRS，对避免错误治疗，提高患者生存率至关重要。

虽然流行出血热是病毒感染，但早期血象白细胞总数升高，且以中性粒升高为主。但在之前，患者血常规提示白细胞计数升高至30.37×10⁹/L，却出现淋巴与中性粒倒置情况，淋巴比例达到50%，其中反应性淋巴比例达32%，且高淋巴状态一直持续到2天。由于伴有出血因此血小板被消耗而出现降低，一般在少尿期达到最低，之后逐渐升高。上述血常规表现即为HFRS典型的“白高板低异淋高”现象。造成低血压的原因是由血管通透性增加，血浆渗出至组织液，进而出现血容量下降所致。也正是由于这种血浆的转移，导致血液出现浓缩，表现出血红蛋白异常升高。随着病情恢复，血容量恢复使血液浓缩情况得到改善，加上出血丢失，使血红蛋白出现下降，这也就是之前的两次血常规中血红蛋白结果差异巨大的原因。

当在发热时观察到上述“二反常”和“白高板低”现象时应怀疑HFRS的可能，此时血清学抗体检测是一项重要的辅助检查。检测方法主要有酶联免疫吸附试验（ELISA）、胶体金免疫层析试验和间接免疫荧光试验（IFA）等。ELISA法具有良好的敏感性、特异性和重复性，不同厂家的检测试剂敏感性、特异性略有不同，是有条件的单位首选检测方法。胶体金免疫层析试验又称免疫胶体金实验，其敏感性和特异性通常弱于ELISA法，但具有快速，简单，无须特殊设备的特点，适合基层单位开展快速检测。免疫荧光技术有多种方法，具有可靠、特异性和最感性高的特点，但需要一定的设备条件，标本染色后需立即观察，且检验及报告人员需经过严格训练，应用受到一定限制。

早期患者特异性IgM抗体阳性，或双份血清（发病4天以内和间隔1周以上）特异性IgG抗体4倍以上增高，可以确诊为现症或近期感染。少数患者第2病日IgM抗体检测即可呈阳性，但大部分患者此时IgM仍为阴性。特异性抗体检测通常应在第3病日后进行，检测阴性时不能排除HFRS诊断，检测阴性的疑诊病例可每日或隔日重复检测。随著病程进展，IgM检出率明显增加，4-6日阳性率超过90%，第7病日接近100%。部分临床病例症状不典型，但特异性IgM抗体阳性；也有部分病例临床表现符合HFRS，但特异性IgM阴性。对于此类患者病原学检查（核酸测定）可作为血清学检查的补充。

之后在查房时，患者现病情较稳定，从ICU转入普通病房，患者自诉无特殊不适，神志清楚，无发热、畏寒，无头痛、头晕，无腹痛，偶有腹泻，尿量增多，2680ml/24h，无尿急尿痛。查体：体温：36.6℃，血压：133/88mmHg，脉搏：62次/分，呼吸频率：20次/分。检查结果：肌酐293.2umol/L，尿酸687. 5umol/L，钾4.23mmol/L；白细胞计数15.55×10⁹/L，血红蛋白137g/L，血小板计数159×10⁹/L。通过一周的监测，患者状态平稳，未出现明显的电解质紊乱情况，虽仍处于多尿期但可以予以出院，嘱其定期复查直至肾功能完全恢复。

✍病情解读：患者已度过少尿期，进入多尿期，持续约1-2周，这也是流行出血热基本上都会出现的阶段。此时患者肾功能及各项指标逐渐恢复，尿毒症及其相关并发症逐渐减轻。但需注意如果大量排尿而未及时补充水和电解质时易发生脱水，低血钠和低血钾，甚至发生失水性休克。患者31日来门诊复查，肌酐及尿常规结果已恢复正常，且尿量也趋于下降，表明患者进入恢复期。

结合患者临床表现、流行病学史和实验室检查，特异性抗体IgM阳性可确诊HFRS。如患者无相关临床表现，仅特异性抗体IgM阳性不能诊断HFRS。

诊断的难点往往在发热期及低血压期，因为一旦进入少尿期或多尿期后，常可问及明显的分期发病过程，且易于检出特异性抗体。发病初期应与其他发热疾病，如上呼吸道感染、流行性感冒、发热伴血小板减少综合征、流行性脑脊髓膜炎、流行性斑疹伤寒、伤寒、钩端螺旋体病及败血症等及伴发低血压休克的疾病如急性中毒性痢疾和休克性肺炎，某些肾脏疾病进行鉴别。出血倾向严重者应与急性白血病、血小板减少性紫癜等进行鉴别。肾损伤为主的出血热还应与肾脏疾病如原发性急性肾小球肾炎，急性肾盂肾炎及肾病等相鉴别。

通过这次经历，让我深刻认识到了临床检验人员的应该主动学习临床相关知识，只有这样才能做到审核检验报告时心中有数，甚至通过检验报告逆向推导患者的病情为临床提供诊疗线索。如杨老师在《这个隐血不简单》中，居然能根据一条尿隐血假阳性的线索逆向反推出患者可能是原发性醛固酮增多症。如果下一次我碰到与本例相似血常规时，是否也能想到HFRS并及时告知临床呢？从检验和临床的不同的角度出发去看待疾病，有助于全面把握患者的病情，避免漏诊和误诊。这就像小时候听的“达芬奇画蛋”故事中的道理一样：同一个蛋，从不同的角度看，它的形态也不一样。通过不同角度的观察，就能发现事物之间的微小的差别，就能锻炼你的观察力和对事物本质的理解能力，最后在分析问题时达到得心应手的地步。

该文章从实验室常规工作中的血常规结果分析入手，结合血常规复检规则的应用，提出问题；紧接着综合分析实验室检查的其他结果，形成对病人病情的基本猜测；再查阅病人病历资料，反向验证实验结果；思路清晰严谨，分析完整有据；更可贵的是，能在病情分析过程中，综合病情发展的不同时期的变化特点，并结合实验室检测方法的方法学特点，给予临床检测方法选择的提示和建议，使临床医生能够更好地理解和合理应用实验室检测结果，是一篇值得学习的进修实习日志。

本文章通过对实验室检查结果和临床表现综合分析，进而全面学习和掌握了流行性出血热整个疾病的进程和临床特点，表现出了较好的临床基础和扎实的实验室技能，为实验室与临床交流提供了一个实用、全面的新思路；同时，也为实验室实习和进修学员的学习和教学提供了一个好范例。

【参考文献】

1、陕西省卫生和计划生育委员会,空军军医大学唐都医院.《肾综合征出血热诊疗陕西省专家共识》.2018年03月.

作者：湖南省长沙市长沙县黄花镇卫生院  舒芬

指导：湖南省中南大学湘雅二医院检验科  杨佳锦老师

审校：湖南省中南大学湘雅二医院检验科  唐爱国教授