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五一假期后的第一个工作日，检验科外的过道里，还是如同地铁站里面一样热闹。而检验科里的人，也依旧如富士康流水线上一样，按部就班的忙碌着。 血液室里面，林毅正盯着显微镜，全神贯注地观察着。一个中年人从外面，悄无声息的走到了林毅身旁。 “小林。”中年人开了腔。 林毅被吓了一跳，转过头发现是王主任，就应了一句“主任。” “我刚去急诊科会诊了。患者是个美国人，住院一周了。但高烧不退，血小板也很低，大夫都准备输血小板了。”王主任递过来三张化验单。 林毅瞄了一眼，姓名一栏写的是：李达玮。“这不是中国人吗？”林毅有点纳闷。 “是个美籍华人，隔壁理工大学的留学生。医院很重视这个病人，内科的孙院长也来会诊了。”王主任不紧不慢的说道，“因为血小板很低，所以临床首先怀疑，是不是EDTA导致的假性降低？” “主任，这个病人我有印象。他第一次做血常规时，我们就涂片看了，没有聚集。我们还报了危急值。” “那后面两次，涂片看了吗？” “因为第一次看了，后面就没看。” “这样，你把他今天的标本拿出来，再仔细涂片看看，要确保万无一失。可别像上次一样，又挨处分、又赔钱。” “好的，主任。” “另外，这个病人持续发热，还有腹泻和全身不适。” “艾滋？”林毅插了一句。 “对，大夫们也怀疑是HIV感染。但这个人拒绝查HIV，说在来中国前，体检查过艾滋、丙肝等，都是阴性。而且在他们美国查传染病，必须经过患者同意。 但我们不查吧，万一漏掉了，又是事故。所以，孙院长指示，让我们私下、免费给他测一下HIV。阴性的话，就不管了；要是阳性，再做研究。所以，你待会儿用他的生化标本，拿胶体金做个快速艾滋。” “但是胶体金容易漏检、误检，还是发光可靠。”林毅站了起来。 “那行，用化学发光顺便做个传染病九项吧。” “好。” “我下午要去省临检中心开会。血小板和传染病，你查完了跟急诊科吴主任沟通一下。如果还有问题，再给我打电话。” “好的，主任。”
王主任走后，林毅又仔细看了那几张血常规化验单。发现血小板都很低，在30上下徘徊；而白细胞也在3-4之间波动；但红细胞和血红蛋白一直正常。 紧接着，林毅找出了早上美国人的标本。推片、干燥、染色，顺利完成了血涂片。在血液室的这一个多月，他的制片技术，愈发娴熟了。 他将染好的血涂片，放到显微镜下。先用低倍镜扫了一下整个片子，没有观察到聚集的血小板。林毅知道，如果是EDTA导致的聚集，那最容易在片尾，观察到成团的血小板。因此，他把镜头换成高倍镜，对准片子尾部，仔细搜寻起来。 但结果还是在他的意料之中。“明明就是减少，哪里会有聚集呢。”林毅自言自语了一句。 不过，他不敢懈怠，又换成油镜，慢慢转动旋钮，仔细审视着每一个视野。 突然，林毅发觉，自己刚看到的很多中性粒细胞，都有些异样。“朱老师，你来看看，这几个中性粒里面的是什么？”林毅叫旁边坐着的朱老师。 朱老师算是血液室的元老，还有几个星期就要退休了。朱老师慢慢走过来，盯着镜头端详了一会，抬起头说道“看着像是杜勒小体。” “嗯，我刚才也感觉是杜勒小体。”林毅翻开了桌上的《血液学图谱》，“书上说，杜勒小体可见于严重感染，如肺炎、败血症、麻疹等，也可见于正常妊娠。”
▲杜勒（Döhle）小体 “嗯，不过这几个杜勒小体，外形都比较圆，着色也比较深。你可能染液加多了。”朱老师又回到了他原来坐的椅子上。“另外呢，发现杜勒小体，对临床诊断的价值也不大。” 虽然被泼了冷水，但林毅还是很兴奋，因为这是他第一次发现杜勒小体。 之后，林毅走到生化室，找出美国人的生化标本，一看其中的血清还剩不少。就拿到免疫室，亲自做上了传染病九项。忙完这些事，都已经到了中午12点。
下午，林毅早早就来上班了。他进来后的第一件事，就是跑到化学发光仪前，查看美国人的结果。 但电脑屏幕上，没有一个箭头和红色标记——都是阴性。虽然这对患者而言，算是好消息。但林毅心中，却有些失落。 之后，林毅穿好白大褂，决定去急诊科，把血小板和传染病的结果，报告给吴主任。另外，他也有点好奇这个“老外”，到底是怎样的一个病人，又到底是什么病。 林毅下楼来到急诊科，恰好在走廊里，遇到了吴主任。他把结果都告诉了吴主任。 吴主任思索了片刻，说道：“嗯，这个病人虽然很多临床症状，跟HIV感染急性期的表现很像。但没有淋巴结肿大，这是跟HIV感染不符的地方。另外，他也明确否认有高危行为。再加上化验的结果，现在看HIV感染可以排除了。 排除血小板假性减少就好。上回普外科的例子，让全院都很后怕啊。今天早上，我们已经让血库给他预约了血小板。” “那这到底是怎样一名病人？”林毅急于知道“老外”的情况。 “大体是这样的：他是美国波士顿大学的学生，来中国做交换生。是个二代华裔，中国话讲的还挺溜，但中国字一个不认识，黄皮白心啊。” 吴主任笑了一下，继续说道：“他两周前来中国后，就一直发热，最高40度，还伴有腹泻。开始他以为是水土不服，自己吃了点退烧药。但情况一直没有好转，就来医院了。 入院后，体格检查和胸片、B超、心电图等，都没有明显异常。血常规结果你知道；生化的谷草和谷丙都是100多，乳酸脱氢酶400多，其他项目正常。 因为他的C反应蛋白和降钙素原，都比较高。所以，我们主要还是考虑细菌感染。但是送检了血、尿和便培养，都回报的阴性。经验性用了几天头孢，也没效果，体温和化验都不见好转。我正要去查房，你可以一块去看看。”
林毅跟着吴主任向前走了几步，推门进到一个房间里。里面放着三张床，但只有最靠近窗户的床上躺着人。一名护士正在床边查看输液器。 “小马，下午的体温怎么样？”吴主任问护士。 “在38.2和39.5之间。”护士看着记录表说道。 “David，下午感觉怎么样？”吴主任向床上的病人问道。 David慢慢睁开眼睛，挣扎着坐了起来。“吴医生，还是不舒服，头也有点疼。” 要不是听到口音生硬的普通话，林毅完全想不到，面前这个黄皮肤黑眼睛、面色憔悴的人是美国人。 “今天早上，医院给你会诊后，我们认为还是细菌感染的可能性大。但是，现在还不确定，到底是哪种细菌。所以，我想再问问你，在美国和来中国后，你有没有吃过什么特别的东西，或去过特别的地方？” “呃，没有什么特别的食物吃过。但是，中国宿舍的同学，送给我那种黑色的小果子，呃，我忘了它用中文怎么说了，我在美国很少吃它。” “黑色的果子？”吴主任皱了一下眉。 “英文里叫mulberry。”David补充道。 “桑葚？”林毅连蒙带猜的说出来了。 “对，对，是这个名字。”David点了点头。 “桑葚？吃这个好像也不会引起感染啊。”吴主任转了一下头，像是自言自语的说了一句。 但林毅突然好像知道了什么，他向David问到，“你最近去过山区、野外吗？” “来中国的前两天，我和美国的同学，去过国家公园。在那里……camping了。” “那你在公园里，被虫子叮咬过吗？”林毅变的更兴奋了，追问道。 “呃，当时没有发现，但我回到学校后，发现脚上面有个疤，应该是被什么东西咬了吧。但是不痒，也没有什么感觉。”David边说边把左脚，从被子里面伸了出来，用手指了指脚踝。 林毅和吴主任伏下身子，发现他的左腿内侧踝骨上方，有个很不显眼的小疤，那周围还有一行英文花体字母的纹身。林毅看完后笑了一下。 “这个地方我们检查时，没有注意到。你怎么知道，他被虫子咬过？”吴主任疑惑的问林毅。 “早上在他的白细胞里，我们发现了一些异常的大颗粒。当时，误以为是另一种结构——杜勒小体。但他刚才提到桑葚时，我突然意识到，那不是杜勒小体，而是桑葚体。” “桑葚体？吃桑葚导致的？”吴主任显得一头雾水。
▲中性粒细胞和单核细胞中的桑葚体 “哈哈，不是的。因为这种结构，典型时与桑葚的外形相似，所以叫桑葚体。它其实是无形体科的细菌，在白细胞内增殖、聚集形成的包涵体。”林毅有点得意的说道。 “而这类细菌，主要是通过蜱虫叮咬传播的。蜱虫同时还会传播莱姆病等很多疾病。这种无形体病，主要在美国的东部出现，但中国也有一些本土感染的病例。”
▲血红扇头蜱（Rhipicephalussanguineus）的幼虫、蛹和成虫 “莱姆病倒是听说到。可既然是细菌，为什么所有的培养结果都是阴性？”吴主任问到。 “因为这类细菌比较特殊，只能在细胞内寄生，在我们现有的培养基上，都无法生长。” “那应该怎么明确诊断呢？” “确诊需要检测相关抗体和核酸，但我们显然没法做这些。不过，综合David有野外暴露史，很可能被蜱虫叮咬过；加上他持续发热、白细胞和血小板降低、转氨酶升高，以及白细胞中出现桑葚体，诊断无形体病是没问题的。他的这些表现，都是该病的典型特征。” “嗯，那该如何治疗呢？” “用多西环素。这是治疗无形体病，以及其他一些蜱虫传播疾病，如莱姆病的特效药。” “难怪用头孢无效。那你是怎么知道有这种病的？” “在美剧《豪斯医生》第九季里出现过这种病，所以我当时还看了一些相关的内容。没想到今天用上了。” “呃，医生，你们刚刚讲的是什么？我听不懂，严重吗？”David忍不住问起来。
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