自身免疫性肝病的实验室诊断

李永哲教授表示，免疫检测在自身免疫性肝病诊疗中的地位十分重要，比如自身免疫性肝病的分类标准包括指南都涉及实验室指标，特别是免疫性指标，自身抗体指标在诊断、鉴别诊断、病情评估等方面都有重要的价值，每种自身免疫性肝病实验室指标不同，临床意义和解读也不同。他以自身免疫性肝炎(AIH)来举例说明，AIH的诊断标准里涉及的自身抗体包括抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(ASMA)和抗肝肾微粒体抗体(抗-LKM)。过去检测ASMA是用免疫荧光的方法，特异性比较差，目前一些外国公司推出了更特异的靶抗原—F肌动蛋白，使用酶免或者化学发光的方法检测，如果能替代ASMA检测，那么在自身免疫性肝炎诊断的特异性上会有很大的提高。李教授接着介绍说，PBC的诊断指南涉及三条：抗线粒体抗体(AMA)阳性、肝功异常即碱性磷酸酶异常以及肝脏病理学活检阳性，一般肝脏病理活检患者不易接受，诊断主要是前两者。目前关于PBC的诊断，很多公司推出了抗gp210抗体、抗SP100抗体，这两个抗体对预测PBC是否会发生肝功能衰竭有很高的价值。AMA与肝病的进程无关，只对诊断有帮助。而很多中心报道，抗SP100抗体、抗gp210抗体在阳性、强阳性的情况下，预示着病人肝衰竭、肝硬化的速度加快，是具有预警价值的指标。PSC近几年没有新的指标，检测自身抗体阳性、p-ANCA阳性、有自身免疫现象，但目前特异性靶抗原还不清楚。IgG4相关性胆管炎，建议建立IgG亚类的检测，因其在其他的胆管疾病、肝脏疾病和消化系统疾病鉴别诊断中具有非常重要的作用。

李永哲教授告诉金宝，规范检测方面，经典的自身免疫性肝病相关自身抗体检测用的都是免疫荧光法，但这种方法敏感性、特异性差。90年代中期，国外陆续引入单个靶抗原检测的酶免方法，像自免肝的抗LKM抗体、抗LCM-1抗体、抗线粒体M2抗体都是这时候推出的，所以规范化检测要用敏感性更好、对临床更有帮助的合理检测。此外，临床合理应用也包括结果的合理解读。李教授指出，报告的解读很重要，要知道是用什么方法进行检测的，如：实验室用免疫荧光方法检测ASMA阳性，结果的特异性差；酶免或化学发光方法检测F-肌动蛋白特异性较好；PBC检测时，AMA-M2抗体可进行鉴别诊断，抗gp210抗体、抗SP100抗体对预后判断有价值。要关注抗体的滴度，阳性越强跟疾病的关联度越大，所以自身抗体检测要求定量，但目前国内规范化检测较差，很多医院和厂家还是用定性方法进行检测，以后会逐步过渡到定量检测。

李永哲教授曾多次强调对于自身抗体的检测应该规范化，要溯源到国际标准品。对于自身抗体检测的质控和质控品的现状，他说，很多自身抗体早期都用免疫荧光方法检测，经过了发现-看到-建立方法-常规检测的过程，经过了方法学的变革后，现在有了定量、高敏感、特异性的新免疫学方法。我国开展自身抗体临床检测工作起步较晚，现在国内规范检测工作仍处于发展阶段，像卫生部临床检验中心开展了抗核抗体谱项目，风湿病学会开展了类风湿性关节炎项目的室间质量评价工作，但国内多数临床实验室的自身抗体质控项目还没有开展。国内第三方实验室或医院的自免肝项目可以参加美国的CAP认可。在这种情况下，质量管理方面，李教授希望实验室每次检测时能做好室内质控，因为自身免疫性肝病相关自身抗体的第三方商品化的质控品很少或者还没有，建议实验室能够建立自制的室内质控品，用滴度大于2倍滴度或者2个cut off的弱阳性或中等阳性以下的自制质控品。目前国内的临床实验室开展的自身抗体质控项目很少，这种情况下可以进行实验室之间的比对工作，厂家也可以组织客户进行比对。 

李永哲教授谈到自身抗体检测方法的变革时指出，很多自身抗体的发现是50-60年代实验室用免疫荧光的方法观察到的，如AMA、ASMA；国外60年代中期、国内70年代末期建立了早期实验室免疫荧光的常规检测方法。国外90年代中期开始进行特异性靶抗原抗体检测，如AMA-M2抗体、抗gp210抗体、抗SP100抗体、ASMA抗体、抗LKM抗体、抗LCM-1抗体等，目前这些抗体的主流检测方法已从免疫荧光法转变到针对特异性靶抗原的检测，方法学有酶免、化学发光和免疫微球技术。李教授预计未来检测技术的发展还是会满足临床的需求，比如自身免疫性肝病临床意义比较明确的常规自身抗体检测有8-10项，用化学发光法检测的速度很慢，临床上需要更高通量的检测，如微流控技术、免疫微球技术等。对于基层医院自身抗体检测，李教授建议，临床上自身免疫性肝病的常规自身抗体检测做全有8-10项，而六项基本检测项目就可以满足基层医院需求，自身免疫性肝炎检测3项：抗核抗体、抗平滑肌抗体和抗SLA抗体，抗核抗体用免疫荧光法检测；平滑肌抗体建议改成检测F肌动蛋白，以后可能会有化学发光的检测方法；抗LKM抗体、抗LC-1阳性则很少出现，基层可以不做；PBC可检测抗M2抗体、抗gp210抗体、抗SP100抗体。

李永哲教授分析，因为现在基层医院检测收费低，使用酶免的方法成本过高，所以基层医院还普遍使用定量的膜条方法。使用膜条检测时，进行性能验证，能符合定性比对结果就可以使用。目前临床自身抗体检测基本由5项、10项以上抗体谱检测组成，用传统的膜条方法检测３项自身抗体需要270min，耗费大量时间，而微流控技术提供了一个自身抗体检测的新途径。他提到2014年《Nature Medicine》发表了微流控技术的研究文章，研究中检测糖尿病的３项自身抗体，2μL样本，几分钟就可出结果，节省了大量的检测时间。目前该技术处于研究阶段，还没有进入临床，但是从中可以看到微流控平台是自身抗体检测未来的一个发展方向。

最后，李永哲教授总结说，为了满足临床的需求，未来自身抗体检测发展趋势将朝着定量、高通量、快速检测方向发展，他希望国内的公司能将自身抗体诊断试剂的国产化作为主要发展目标。